乙肝大三阳，服用恩替卡韦3年，中间不同医院开药，品牌有变动过，乙肝DNA一下高一下低，请问怎么回事？

Question

在2017年查出肝功能异常，就住院自疗了，然后医生建议下就吃恩替卡韦抗病毒自疗，一开始效果很好，后面开始就3个月下降，3个月后又上升。中间医生建议我换进口恩替卡韦或者替诺福韦。但是我坚持没有换，原因是换药后就不能换回来了。进口药么不能报销，而且有时候会药物紧张，运气不好断药更加没法。肝功能2017年至今，每次检查都是正常的，甲胎蛋白检查也都正常的，所以现在纠结是坚持吃这个药还是换药。2018年的时候做过耐药检测，都是正常的，没有耐药性。下面是每次检查的时间及结果。希望专业的朋友可以给我一个宝贵的意见，谢谢！

Answer 1

乙肝病毒携带者如果遇到随访指标期间，HBV-DNA不升反降，肝功能波动时，原先肝科医生提醒暂时不治疗，现在病毒量下降了反而提醒应该治疗，这是为什么呢？

HBV-DNA不升反降一点，肝功能波动，这对慢性乙肝说明什么？
小番健康认为，乙肝病毒携带者或许应该更深入的了解肝科医生的话语。虽然，短期来看HBV-DNA结果相比较前期有所下降，但是肝功能也开始波动，就说明已经从免疫耐受期进展到免疫清除期，就属于慢性乙肝患者。

免疫清除时期，机体的免疫系统开始识别并清除病毒，所以病毒量是会逐渐减少的。免疫反应不彻底，导致病毒不能完全受到抑制，这时一般是进入病毒的低复制期，相对于免疫清除期的病情稳定许多。如果低复制期的病毒再次被激活，慢性肝炎又开始活动，重新回到免疫清除期。

像这样反反复复过程的发生，慢性肝炎就比较容易持续进展，甚至进展到肝硬化和肝癌阶段。在慢性乙肝病毒感染的4个阶段里，免疫耐受期可进展到肝硬化、肝癌的比例，实际上要比处于病毒低复制期比例高的。所以，即便是暂时不治疗的乙肝病毒携带者，如果HBV-DNA长时间处在高复制状态，更要随访指标，密切监测。

HBV-DNA长时间处在高水平，是初步推断今后进展到慢性活动肝的主要依据，它或许在一定年龄之后，开始出现肝功能波动。以上是其中一种可能性，并不是绝对的转归方向，病毒感染年龄和HBV-DNA结合起来观察，有助乙肝大三阳或小三阳侧面了解肝病今后方向，所以，它们是有一定的前瞻性的。

许多人存在这样误区，那就是免疫耐受期既然不需要治疗，今后也就不会进展为肝硬化、肝癌。小番健康提醒，人体免疫状态是会变化，包括饮酒、服药、熬夜、过劳等都可能打破免疫状态。因此，人体不一定会永远保持在免疫耐受期，只要HBV-DNA长期阳性，就应当有所警觉，按时随访肝科医生，复查指标。

尤其是母婴垂直传播途径感染乙肝病毒，成年后进展为慢性乙肝较多，他们的免疫耐受期往往伴随着高病毒载量DNA。所以，肝科医生所指的乙肝病毒携带者，更加倾向于HBV-DNA阴性，肝功能长期正常，只有乙肝表面抗原阳性感染者。对于HBV-DNA阳性，肝功能长期正常，乙肝表面抗原阳性者，还是要及时发现指标异常。