记性心肌梗死康复的目的是通过制定合理的运动处方和安全的日常生活活动能力范围，评价康复运动效果，用以指导患者的临床治疗，促进患者回归正常生活，预防心脏事件的发生，降低发病率和死亡率，提高生存质量，主要以运动治疗为主。
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疾病简介
急性心肌梗塞是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现为胸痛，急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血、损伤和坏死一系列特征性心电图演变以及血清心肌酶和心肌结构蛋白的变化。
发病机制
影响冠状动脉闭塞后远端心肌能否存活的因素有侧支循环血流状态、心肌代谢水平、其他冠状动脉有无狭窄和狭窄部位、狭窄发展的速度和由狭窄血管供给血液的心肌数量。冠状动脉粥样硬化病变富含脂质的易损斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痊李，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其他冠状动脉间侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血， 1 小时以上即致心肌坏死。在粥样硬化病变使冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降(出血、休克或严重的心律失常) ，或左心室负荷剧增(重度体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死。饱餐(特别是进食多量脂肪时)后血脂增高、血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，介入性诊治的操作损伤，都可加重心肌缺血而致坏死。心肌梗死既可发生于频发心绞痛的病人，也可发生在原无症状者中。
临床表现
(一)诱发因素：本病在春、冬季发病较多，与气候寒冷、气温变化大有关，常在安静或睡眠时发病，以清晨6 时至午间12 时发病最多。大约有1/2 的病人能查明诱发因素，如剧烈运动、过重的体力劳动、创伤、情绪激动、精神紧张或饱餐、急性失血、出血性或感染性休克，主动脉瓣狭窄、发热、心动过速等引起的心肌耗氧增加都可能是心肌梗死的诱因。在变异型心绞痛病人中，反复发作的冠状动脉痉挛也可发展为急性心肌梗死。 (二)先兆：半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛(初发型心绞痛)、或原有心绞痛加重(恶化型心绞痛)为最突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等。同时心电图示ST 段一时性明显抬高(变异型心绞痛)或压低， T 波倒置或增高("假性正常化" ) ，应警惕近期内发生心肌梗死的可能。发现先兆，及时积极治疗，有可能使部分病人避免发生心肌梗死。 (三)症状：随梗死的大小、部位、发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同。 1.疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。在我国，约1/6 -1/3 的病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为胃溃殇穿孔或急性膜腺炎等急腹症;位于下颁或颈部，常被误认为牙病或骨关节病。部分病人无疼痛，多为糖尿病病人或老年人，一开始即表现为休克或急性心力衰竭;少数病人在整个病程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现患过心肌梗死。 2. 全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增离和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24 -48 小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃ ，持续l 周左右。 3. 胃肠道症状：约1/3 有疼痛的病人，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌剌激和心排血量降低组织灌注不足等有关，肠胀气也不少见;重症者可发生呢逆(以下壁心肌梗死多见)。 4. 心律失常：见于75% - 95% 的病人，多发生于起病后1 -2 周内，尤以24 小时内最多见。各种心律失常中以室性心律失常为最多，尤其是室性期前收缩;如室性期前收缩频发(每分钟5 次以上) ，成对出现，心电图上表现为多源性或落在前一心搏的易损期时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。加速的心室自主心律时有发现，多数历时短暂，自行消失。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多，严重者发生完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭病人中。完全性束支传导阻滞会影响心肌梗死的心电图诊断。前壁心肌梗死易发生室性心律失常。下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞，其阻滞部位多在房室束以上处，预后较好。前壁心肌梗死而发生房室传导阻滞时，往往是多个束支同时发生传导阻滞的结果，其阻滞部位在房室束以下处，且常伴有休克或心力衰竭，预后较差。 5 低血压和休克：疼痛期血压下降常见，可持续数周后再上升，但常不能恢复以往的水平，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg ，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少( <20ml/h) 、神志迟钝、甚至晕厥者，则为休克的表现。休克多在起病后数小时- 1周内发生，见于20% 的病人，主要是心源性，为心肌广泛(40% 以上)坏死、心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要的因素，有些病人还有血容量不足的因素参与。严重的休克可在数小时内致死，一般持续数小时至数天，可反复出现。 6. 心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为20% -48% 。病人出现呼吸困难、咳嗽、发生甘、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗死者，一开始即可出现右心衰竭的表现。
临床分类
1型:与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件(例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层)引起。 2型:继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压。 3型:突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳，常有提示心肌缺血的症状，伴有推测为新的ST段抬高，新出现的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影和(或)病理上冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发生于可取得血样本之前或血中生物标志物出现之前。 4a型:伴发于PCI的心肌梗死。 4b型:伴发于支架血栓形成的心肌梗死。 5型:伴发于CABG的心肌梗死。 急性心肌梗死心脏运动康复目的 通过制定合理的运动处方和安全的日常生活活动能力范围，评价康复运动效果，用以指导患者的临床治疗，促进患者回归正常生活，预防心脏事件的发生，降低发病率和死亡率，提高生存质量。此外，还可结合运动超声心动图和气体代谢等指标，评估有氧能力和左心室收缩和舒张功能，以指导心脏康复的临床实践和科研工作。
运动康复的方案
运动原则 (1)个体化原则：根据患者的体质、病情及评估结果，选择个体化的运动处方； (2)运动类型：根据个人喜好选择等长运动训练、有氧运动训练等； (3)运动方式：有氧运动通常采用中等强度，即40%-60%最大摄氧量(4～6 METs)；器械运动训练常采用运动平板、功率脚踏车、划船机、球类活动等；广场健身活动包括散步、慢跑、太极拳、气功、瑜伽等。 2．运动强度、持续时间和频度的设定：运动强度对运动的效果和安全性有直接的影响，最简单的方法是用运动的靶心率控制运动强度。根据Jun舯aIln标准：运动适宜心率=170(180)-年龄(岁)，60岁以上或体质较差的中老年人用170一年龄；还有一种计算方法：以最高心率×(40%-85%)作为靶心率，其中最高心率=220-年龄(岁)。运动持续时间要求每次45～60min，包括15 min热身、20-30 min有氧运动、l0min冷静期，以及5-10min放松期。运动频度每周3-5次为宜。
运动康复的程式
急性(住院)阶段康复治疗方案
住院早期康复治疗常在监护病房进行。其主要内容包括早期活动和早期离床，并控制活动强度在低水平，即大约为1～2代谢当量。这些活动包括个人生活、进食、床边大小便、简单的上下肢被动和主动练习及床边椅坐位等。活动时以不引起血流动力学改变，心率不低于50次/min或高于120次/min，不出现不适症状，心电图没有缺血改变为宜。国外I期康复时间短，重点在Ⅱ期。我国并发症AMI患者均采用2周的康复程式治疗。
恢复(门诊)阶段康复方案
主要针对出院早期患者的康复，一般在病后3个月内进行。心肌梗死11-12周，患者多能完成二级梯双负荷，相当于6-7 METs，即可进入社区康复治疗程式。在此阶段，护理人员的任务主要是帮助患者制订运动方案，安排患者定期进行康复运动，记录具体执行情况，评价提高康复效果等。目前国内开展心脏康复的医院重点是在住院期间，对出院后的康复研究很少。
社区(家庭)阶段康复方案
社区(家庭)康复应持续至第二阶段后6～9个月。主要任务是：协助患者将已改变的生活方式逐步恢复正常生活和工作。内容包括训练日常生活活动能力、开展职业前训练、提高生活质量等。社区康复护理人员可结合患者病情、合作态度、社会地位和环境情况，制订一个患者所乐于接受，与其愿望、生活习惯相适应的合理的方案，取得患者家庭的合作，将康复医疗、职业康复和社会康复结合起来，帮助患者重返社会。
运动康复训练方案
运动康复缺乏标准方案，目前仍然处于多元化的阶段。常用的运动强度是40%～80%峰值氧摄入量，或60%～80%心率储备。如果运动时间超过3～5 min，则需要采用较低强度(40%-50%峰值氧摄入量)。可以采用小肌群抗阻训练，但强调小负荷、短时间、小运动量。推荐采用25%-35%最大呼吸压的抗阻吸气肌训练(20-30 min/d)以增加呼吸肌耐力。高强度有氧训练、间断性训练和抗阻训练的安全性已经得到证实，可以有显著的生理和心理改善，运动耐力提高，心脏功能和骨骼肌功能改善，血管内皮功能和外周血流改善，神经控制改善，生活质量提高。心脏运动康复强调个体化、循序渐进、坚持系统性和长期性，并特别注意兴趣原则。
运动前评估
静息状态下心悸、气促、胸痛、心绞痛、急性心衰，心率大于110 次/min、严重心律失常、心电图示心肌缺血改变，均不能进行心脏运动康复。
间断运动训练
常用的有踏车运动和平板运动。间断运动方式可在不更多地增加心血管负荷的前提下，更大强度地 *** 外周肌肉运动。运动训练量的增加顺序：持续时间、频率、强度。 踏车运动采用“运动30 s，恢复60 s，50%最大短期运动能力强度”的方式较为适宜。最大短期运动能力的确定：患者无负荷踩踏3 min，然后以每10 s 25 w逐渐增加运动级别。在恢复期阶段60 s，以10 w踩踏。平板运动以运动和恢复阶段各60 s为宜。
稳定的运动训练方式
如散步、快走、气功、保健操、太极拳、站桩等。训练的频率：损害较重的患者建议进行5～10 min的短时多次日常训练；功能良好的患者建议更长时间(20～30 min)的训练，3～5次/周。训练的强度：主要是根据自我感觉，运动及运动后微出汗，但无明显不适；或根据运动后心率不超过100～1 10次/min并能在5min内恢复到运动前水平。 有氧能力和症状的改善一般发生在训练后第四周；体力和心肺参数分别在16周和26周达高峰，然后达平台期。一般分初始阶段、改善阶段和维持阶段。有研究表明3周的住所训练计画效果在3周的活动限制后即消失，提示慢性心脏病患者需要长期的运动训练。
影响心脏运动康复的因素
心脏运动康复的参加率：患者对心脏运动康复的认识和态度、经济原因或医务人员对患者参加心脏运动康复认识和态度都影响参加率。 失眠噪音：50%心脏病患者主诉睡眠困难，并认为环境影响睡眠，创造一个有利于睡眠的安静环境促进心脏运动康复。监护病房的噪声可触发交感神经系统的反应，从而加重病人的心血管负担。医务人员尽可能创造安静环境减少噪音对病人的 *** 。 性别与年龄：女性冠心病同男性不同，如症状表现复杂，多见功能丧失，冠状动脉造影阻塞性病变少而预后却较男性差，有报导按照标准康复程式冠状动脉搭桥病人女性住院时间要比男性长。年轻人可能更快恢复正常工作而老年人由于年龄增加可能影响康复。