第1个回答 2016-05-11
1 适应证 关节镜下肩袖修补术的适应证随着关节镜技术的发展而扩大。在20年前，手术医师只能用关节镜对肩袖撕裂进行观察及简单的清理。现在，越来越多的肩袖撕裂，包括巨大撕裂都可以在关节镜下得到修补[1-3]。
目前，关节镜下修补肩袖的适应证已与肩袖开放修补术一样，即适用于肩关节持续疼痛，影响生活、工作或运动，经6～12个月保守治疗无效的肩袖撕裂[4]。同样，关节镜下修补肩袖也需遵循与开放手术类似的基本原则：①仔细修复或保留三角肌的止点；②肩峰下间隙的足够减压；③无张力修补；④将腱附着于大结节上；⑤医师指导下的康复[5]。
2 优缺点 与开放手术相比，关节镜下手术有许多优点[4-6]：①关节镜下手术可以同时探查和处理盂肱关节内的疾患。在76%的肩袖开放修补术中可以发现盂肱关节疾患，而同时处理这些伴随的疾患会影响肩袖开放修补术的疗效。②关节镜下手术可以更清楚地暴露肩袖撕裂的部位。开放性手术必须旋转上臂，把肩袖撕裂部位放置到手术切口之下，才能获得清晰的手术视野，而关节镜下手术则通过不同的手术进路，可以方便地观察到肩袖撕裂的部位，更好地评价肩袖撕裂并进行相关操作。③在肩峰成形术中，关节镜下操作可以保留三角肌在肩峰的止点，避免剥离三角肌止点后可能发生的三角肌止点不愈合。同时，术后康复进程也因为不需要保护三角肌愈合而变得更快。④关节镜下手术术后疼痛更轻，早期活动度更好。⑤在关节镜下可以更精确地实行软组织松解，从而获得肩袖无张力固定，有利于肩袖愈合。⑥关节镜下手术只需常规的后、外、前3个入路，术后瘢痕少，更加符合美观的需求。⑦关节镜下修补可以减少术后肩关节粘连的可能。
然而，关节镜下肩袖修补术需要更多的手术设备，可能需要更长的手术时间，对手术医师的技术要求更高。另外，关节镜下手术的肩袖愈合能力可能不如开放手术[5]。Galatz等[7]发现关节镜下修补肩袖巨大撕裂术后会产生更高的缺损复发，并可能导致疗效减退。但Wolf等[8]则认为关节镜下修补肩袖后发生肩袖残余缺损的概率并不比切开手术高，而且这种肩袖部分缺损并不影响临床疗效。关节镜下肩袖修补术的不足，其实很可能是未能正确掌握镜下操作技术的缘故。
3 手术技术 关节镜下修补肩袖的常规步骤为：诊断性关节镜检、撕裂类型鉴别、腱的分离松解、准备大结节骨面、必要的边缘重叠（margin convergence）缝合、腱固定于大结节上[4，5，9]。以上概念和技术手段的提出及应用使关节镜下手术有了可以遵循的规则，其中最主要的是关节镜下肩袖撕裂的分型及由此衍生的各种修补技术[10]。在关节镜下，基于撕裂的形状和边缘的活动性，肩袖撕裂被分为4型：①新月形撕裂；②U形撕裂；③L形撕裂；④巨大的回缩的不能松解移动的撕裂。新月形撕裂可以直接将腱无张力缝合于骨上（见图1）；U形撕裂是向内侧回缩的较大的撕裂，撕裂的顶点在关节盂水平，直接将撕裂缘缝合于骨面上会导致张力过大，需要先应用边缘对合缝合技术将撕裂边缘以前-后方向缝合缩小裂隙，再以内-外方式将撕裂缘缝合在骨面上（见图2）；L形撕裂有沿着肩袖纤维方向的长轴裂缘和止点方向的横轴裂缘，修补时需先将长的撕裂缘以前-后方式无张力缝合，再将剩余的横轴撕裂缘缝合在骨面上（见图3）；巨大的回缩的不能移动的撕裂约占9.6%，可分为新月形和L形两种亚型，前者撕裂范围往往更广，修补难度更大。这些撕裂往往需要应用间隙分离技术来获得撕裂缘的活动度，间隙分离技术包括前间隙分离（冈上肌与肩袖间隙之间的分离）、后间隙分离（冈上肌与冈下肌之间的分离）、双间隙分离（前、后间隙的分离）。通过间隙分离技术，巨大撕裂可以获得足够的活动度并能无张力地缝合[3，11，12]。
关节镜下修补的一个技术难点在于镜下穿线和打结的繁琐，Viper穿线器等设备的发明使穿线变得非常方便，而无结铆钉的发明则完全抛弃了繁琐的穿线打结，简化了肩袖缝合过程，减少了手术时间。有多个公司开发了各种不同类型的无结铆钉，其初始强度各不相同，可吸收螺钉及垫圈的初始周期负荷强度大于带线铆钉[13，14]。但某些类型的无结铆钉的初始强度却不如常规缝线铆钉，这可能会产生肩袖撕裂缘与骨面之间更大的间隙，进一步影响肩袖的愈合[14，15]。
在开放手术中，某些无结铆钉的早期临床疗效已证实比缝线铆钉差[14]。对关节镜下无结铆钉修补肩袖撕裂的临床疗效尚未见报道，但已有其并发症的报道，如异物反应、铆钉松动、肩袖再撕裂等[16，17]。
关节镜下修补术以往的一个缺点在于肩袖重建后接触面积较少。Apreleva等[18]发现常规的开放穿骨道缝线缝合肩袖手术可以重建肩袖止点85%的面积，而镜下铆钉缝线单排重建只能重建67%的面积。双排重建技术将肩袖残端作内、外两层双排固定，内层固定在肱骨头贴近关节面外缘处，外层固定在大结节的陷落点（drop-off）内缘骨床的外侧面。Lo等[19]认为这种技术可以增加肩袖重建止点的面积，提高肩袖愈合程度。deBeer等[20]对58例关节镜下肩袖双排修补术患者进行平均15个月的随访，优良率为90%，更为重要的是B超显示89%患者术后随访时肩袖完整。这可能说明双排重建技术可以减少术后肩袖再撕裂，改善术后疗效。
另一种“床垫式双铆钉固定（mattress double anchor）”也可以增加肩袖重建面积。这种方法是由两个缝线铆钉分别独立固定后，用缝线环将两个铆钉连接（见图4）。生物力学试验证明这种固定方式与传统单排重建方式有相似的强度，并能重建肩袖与止点更多的接触面积；与其他双排固定方式相比有相似的强度，且穿过肩袖的缝线更少。Millett等[21]认为这种简单的新方法不仅可以增加肩袖的接触面积，还能使负荷分布在2个铆钉上，可以减少固定的失败率。
4 临床疗效 不少研究报道，关节镜下肩袖修补术的优良率为85%～94%。随着技术熟练程度的增强，新理论的发展，新设备的应用，疗效还在不断提高。
由于关节镜下修补术的应用始于20世纪90年代初，大多数疗效随访为中短期的疗效随访，手术例数也较少。Wolf等[8]的研究是目前人数最多、随访时间最长的关节镜下肩袖修补术的疗效随访，他们对104例肩袖撕裂行关节镜下肩袖修补术，均采用镜下带线铆钉固定，同时行镜下肩峰下减压术和肩峰下滑囊切除术；共随访96例，随访时间4～10年，UCLA评分平均为32，94%患者获得了优良水平，96%患者主观上对手术表示满意；即使是巨大的肩袖撕裂，关节镜下修补也能取得较好的疗效。Tauro等[22]对43例巨大肩袖撕裂采用关节镜下肩峰成形及缝线（32例应用1号PDS缝线）打结技术进行修补，随访2年示UCLA评分从术前平均17.4分提高到术后平均36.4分，优良率达64.3%，93%患者主观上感到满意；认为关节镜下修补巨大肩袖撕裂可以与开放手术相媲美。
关于关节镜下手术和开放手术的对照研究较少见。Kim等[23]修补76例1～5cm的肩袖撕裂，其中42例采用关节镜下肩峰成形、肩峰下滑囊切除及缝线铆钉修补术，34例在关节镜下肩峰成形、肩峰下滑囊切除后采用小切口缝线铆钉修补术，平均随访39个月，两组患者在肩关节评分、疼痛和功能恢复方面无显著性差异；据此认为肩袖撕裂修补后的疗效与修补方法无关，而与撕裂大小有关。但这项研究并非随机分组，患者在术中确定不能用关节镜下修补时才接受小切口手术，这对研究的结果有一定影响。因此，还需要设计更完善的临床随机对照研究。