第1个回答 2016-04-17
色素膜一脑膜炎又称Vogt-小柳-原田综合征，又称特发性葡萄膜大脑炎、是一种原因不明的累及全身多器官如眼、耳、皮肤、脑膜的综合征。AlfredVogt（1906）和小柳美三（1941）先后报道了一种伴有毛发变白、脱发、皮肤脱色斑及听力损害的双眼葡萄膜炎，发病前有脑膜刺激症状，称为Vogt-小柳综合征（Vogt-Koyanagisyndrome）。1926年原田永之助报道了一种伴有视网膜脱离的双眼渗出性葡萄膜炎，发病前亦有脑膜刺激症状，称为原田氏病（Haradasdisease）。此后，根据不断观察，发现两者之间并无明显界线，实际上均属于弥漫性渗出性葡萄膜炎，仅病变程度、主要受害部位和各种症状、体征出现的早晚略有不同而已，故被统称为Vogt—Koyanai—Halada综合征（VKH）。
本病多见于黄种人，容易反复再发，病程有长达数年及至数十年者。发病年龄以30~40岁居多，50岁以后少见，我国文献中最小发病年龄为10岁。发病率与性别无关。以双侧弥漫性葡萄膜炎，伴有头痛、颈项强直等脑膜刺激症状，以及耳鸣，听力下降，皮肤色素脱失，白瘢风，全身毛发变白等全身情况为主要特征。典型病例临床容易诊断，但多数患者神经系统、皮肤、毛发的症状出现较晚或不全出现，因而多数病人早期容易被误诊。
一•病因、病理
尚不清楚：有人认为与病毒感染有关；也有人认为本病属于自身免疫性疾病；由于本病多见于有色人种，故推测是针对色素上皮的免疫反应。目前认为该病很可能是在遗传素质基础上先有致病因子如病毒作用于易感的机体，引起非特异性前躯期症状，另方面致病因子引起色素细胞抗原性改变，而发生自体免疫反应，出现全身性色素细胞受损害的各种临床体征。
小柳-原田综合征的病理改变特征是弥漫性的中、小血管炎性改变为主，引起一系列的脑膜、脑实质及脑脊神经根的损害，而血管损害又以弥漫性小血管损害为主。可见软脑膜、蛛网膜、脑实质、脑神经及蛛网膜下隙小血管周围有单核细胞浸润，还可见到局部脑组织水肿、缺血性改变及胶质细胞增生等。
二•临床表现
临床分为三个阶段：
1．前驱期：又称脑炎与脑膜炎期。病人在眼症状出现前常有头痛、头晕、耳鸣、全身不适等感冒症状，严重者可出现高热、头痛、颈项强直以至昏迷，（小柳型50%患者有脑膜刺激症状；原田型可高达90%），脑脊液检查可发现蛋白和淋巴细胞数增加，并表现病理性脑电图。此期5～6天。脱发、眉毛变白、白癜风、斑秃和听力障碍等一系列症状则在漫长的病程中逐渐出现。
2．眼病期：双眼同时或先后出现弥漫性、渗出性葡萄膜炎。双眼视力迅速下降，伴有羞明流泪、眼疼、闪光、飞蚊、变形。眼部检查：①小柳氏型：整个色素膜均可受累，但以前部色素膜炎为主。检查可见睫状体充血、角膜后沉着物，虹膜结节及后粘连等，短期内可形成瞳孔闭锁或膜闭，因而眼底不能窥见。常因继发青光眼而失明。②原田氏型：主要表现为急性弥漫性渗出性脉络膜炎，视网膜高度水肿或视网膜脱离，视力可降至光感。前部色素膜炎症较轻，仅见角膜后沉着物和房水闪光，玻璃体虽然混浊，但多能窥见眼底，数周后视网膜水肿及脱离可自行消退。眼底因色素脱失似晚霞之赤色，脉络膜血管外露，并可见大小不等黑白点交杂的脉络膜斑，常有反复发作的倾向。
3．恢复期：一般6个月至1年。眼内炎症逐渐消失，视网膜脱离复位，眼底有色素沉着，由于视网膜色素上皮崩溃脱失，眼底呈晚霞状。严重者可有各种并发症，如白内障、继发性青光眼，甚至失明。
三、辅助检查
1.腰椎穿刺：脑脊液压力升高，CSF细胞数可增高，以淋巴细胞增多为主，蛋白升高、免疫球蛋白升高，糖和氯化物一般正常。
2.头颅MRI：头MR可发现脑实质损害或脑膜强化；病情可复发；应与颅内炎症、多发性硬化等鉴别；糖皮质激素治疗有效。有时MRI平扫可见双侧脉络膜呈对称性增厚并脱离，强化扫描可见增厚脱离的脉络膜显著异常强化，眼巩膜正常。
3.眼超声检查：提示脉络膜脱离。
4.眼底荧光造影（FFA）：早期视网膜色素上皮的渗漏，以及晚期出现的特征性的多湖状或多囊状的荧光素贮存，这些对VKH综合征早期诊断有辅助作用。
5.HLA分型检查，HLA-DR4、HLA-DRw53有较高的阳性率。
四、诊断及鉴别诊断
1.临床症状：患者突然发病，常伴有头痛、耳鸣以及感冒样的前驱症状，严重者可有脑膜脑炎的临床表现。以后渐出现眼部症状，多两眼同时受累，视力急剧下降，眼底改变，后极部视网膜水肿，浆液性视网膜脱离，视乳头充血水肿，玻璃体混浊，炎症消退后视网膜复位，呈“晚霞”样眼底，或可表现虹膜睫状体炎的改变。
2.病程中可出现耳鸣、重听、毛发变白、疏发以及白癜风等病征。
3.常需与中枢神经系统感染、各种原因的头痛、全葡萄膜炎、白塞氏病等鉴别。
五、治疗
1•充分持久的散瞳。保持瞳孔活动，防止发生虹膜后粘连。
2•局部用皮质类固醇：地塞米松点眼，结膜下及球旁注射。
3.采用肾上腺皮质激素全身治疗：大剂量激素控制，迅速减量和小剂量激素维持巩固疗效。在VKH的激素治疗中，全疗程从4个月到1年不等,平均9.2个月。对于VKH这种内源性全葡萄膜炎病,根据woods分析,其自然病程为11个月，因此应用激素治疗理应达到其自然病程,否则常导致炎症反跳。（首剂为1.5mg/kg/day,晨顿服，2周后减量，每周减10mg,减至30mg时改为隔日顿服50mg,每周减5mg,至15mg/隔日后维持至6月停药）。
4.联合应用环磷酰胺：在烷化剂中，环磷酰胺免疫抑制作用最强，对B细胞与T细胞均有影响，抑制免疫过程的诱导期及增殖期。虽然皮质激素是抑制免疫反应首选药物，用于治疗多种自身免疫病有效，但疗效多不持久，停药易复发，长期使用副作用较多，故提倡与烷化剂环磷酰胺素合用以减少各药用量，降低不良反应，并获得较巩固疗效。
5.有明显颅内压增高者，应用20%甘露醇脱水治疗。
6•急性期可以考虑应用大剂量免疫球蛋白。
7•个别发病较早者（不足两周），可加用广谱抗生素；基于病毒感染学说，有学者提出应用抗病毒治疗。此外，消炎痛等抑制前列腺素E活动剂，及维生素C、E等羟基清除剂亦可联合应用。
8•辅助药物：ATP、辅酶A、肌苷等全身应用。
9•中药：清热解毒、利温明目中药。