第1个回答 2010-01-02
浙江省残疾人康复工程服务记录表
姓 名
性 别
□男 □女
出生年月
联系电话
身份证号
残疾证号
家庭住址
核证日期
监护人姓名
与监护人关系
监护人住址
联系电话
残疾类别
和程度
□视力残疾 视力残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级
□听力残疾 听力残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级
□肢体残疾:○左小腿截肢 ○右小腿截肢○左大腿截肢 ○右大腿截肢
康复需求
适应指征
筛查情况
及康复服
务结果,
费用记录
(医师,验配师,技师分别填写此栏.遇"□"和"○"时,请在选择项打"√")
1.白内障复明手术:(一次手术只允许做一只眼睛)
□可以手术:○左眼手术 ○右眼手术 ; □不可以手术
术前裸眼视力 ;术后裸眼视力 □无光感～<0.02 □0.02～<0.05
□0.05～<0.1 □0.1～<0.3 □0.3～
人工晶体: □植入; □未植入
住院治疗费用:$ 元 本人或监护人签字:
手术医院: (盖章)
年 月 日
2.助听器验配: □可以验配:○左耳验配 ○右耳验配 ; □不可以验配
左耳听力损失 分贝; 右耳听力损失 分贝
左耳听力补偿效果:□最适 ; □适合; □较适
右耳听力补偿效果:□最适 ; □适合 ; □较适
助听器验配费用:$ 元 本人或监护人签字:
验配机构: (盖章)
年 月 日
(续后)
(续前表)
康复需求
适应指征
筛查情况
及康复服
务结果,
费用记录
(医师,验配师,技师分别填写此栏.遇"□"和"○"时,请在选择项打"√")
3.助视器验配: □可以验配 ; □不可以验配
视力补偿效果:□最适 ; □适合; □较适
助视器验配费用:$ 元 本人或监护人签字:
验配机构: (盖章)
年 月 日
4.下肢假肢装配:
□可以装配:○左小腿 ○右小腿 ○左大腿 ○右大腿; □不可以装配
□装配假肢:○左小腿假肢 ○右小腿假肢 ○左大腿假肢 ○右大腿假肢
假肢装配费用:$ 元 本人或监护人签字:
装配机构: (盖章)
年 月 日
说明:此表填写一式三份.一份交受助对象;一份作为定点医院或定点服务点向县(市,区)残联报销费用的凭据;一份由定点医院或定点服务点留存备查.本回答被网友采纳