第1个回答 2017-12-14
放射治疗 放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分，是局部治疗手段之一，与手术治疗相比较少受解剖学，病人体质等因素的限制，不过放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响，用目前常用的放疗设施较难达到&ldquo完全杀灭&rdquo肿瘤的目的，效果较手术逊色，因此，目前多数学者不主张对可治愈的乳腺癌行单纯放射治疗，放射治疗多用于综合治疗，包括根治术之前或后作辅助治疗，晚期乳腺癌的姑息性治疗，近10余年来，较早的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多，疗效与根治术无明显差异，放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用。 (一)术前放射治疗 1．适应症 (1)原发灶较大，估计直接手术有困难者； (2)肿瘤生长迅速，短期内明显增长者； (3)原发灶有明显皮肤水肿，或胸肌粘连者； (4)腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者； (5)应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例； (6)争取手术切除的炎性乳腺癌患者。 2．术前放疗的作用 (1)可以提高手术切除率，使部分不能手术的患者再获手术机会； (2)由于放射抑制了肿瘤细胞的活力，可降低术后复发率及转移率，从而提高生存率； (3)由于放射，延长了术前观察时间，有使部分已有亚临床型远处转移的病例避免一次不必要的手术。 3．术前放疗的缺点 增加手术并发症，影响术后正确分期及激素受体测定。 4．术前放疗的应用方法 术前放射应尽可能采用高能射线照射，可以更好地保护正常组织，减少并发症，放射技术方面，目前多数采用常规分割，中等剂量，一般不用快速放射或超分割放射，放射结束后4～6周施行手术较为理想。 (二)术后放射治疗 根治术后是否需要放射，曾经是乳腺癌治疗中争论最多的问题，近年来，较多作者承认术后放疗能够降低局部，区域性复发率，自从Fishor对乳腺癌提出新的看法后，乳腺癌的治疗已逐渐从局部治疗转向综合治疗，术后辅助化疗广泛应用，术后放射已不再作为根治术后的常规治疗，而是选择性地应用。 1．适应症 (1)单纯乳房切除术后； (2)根治术后病理报告有腋中群或腋上群淋巴结转移者； (3)根治术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上或有4个以上淋巴结转移者； (4)病理证实乳内淋巴结转移的病例(照射锁骨上区)； (5)原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后，尤其有腋淋巴结转移者。 2．放疗原则 (1)Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌根治术或仿根治术后，原发灶在乳腺外象限，腋淋巴结病理检查阴性者，术后不放疗；腋淋巴结阳性时，术后照射内乳区及锁骨上下区；原发灶在乳腺中央区或内象限，腋淋巴结病理检查阴性时，术后仅照射内乳区，腋淋巴结阳性时，加照锁骨上下区。 (2)Ⅲ期乳腺癌根治术后，无论腋淋巴结阳性或阴性，一律照射内乳区及锁骨上下区，根据腋淋巴结阳性数的多少及胸壁受累情况，可考虑加或不加胸壁照射。 (3)乳腺癌根治术后，腋淋巴结已经清除，一般不再照射腋窝区，除非手术清除不彻底或有病灶残留时，才考虑补加腋窝区照射。 (4)放疗宜在手术后4～6周内开始，有植皮者可延至8周。 (三)放射治疗为主的治疗 以往对局部晚期肿瘤，无手术指征者作放射治疗，往往是姑息性的，近年来，随着放射设备和技术的改进及提高，以及放射生物学研究的进展，放射可使局部肿瘤获较高剂量，而周围正常组织损伤较少，治疗效果明显提高，目前，开始进行小手术加放射治疗早期乳腺癌的研究，使放射治疗在乳腺癌的治疗中从姑息转向根治性，多数作者认为对原发灶小于3cm，N0或N1的病人可考虑小手术加放疗，对于局部晚期的乳腺癌，放射治疗仍是一种有效的局部治疗手段，放射前切除全部肿瘤或作单纯乳房切除可提高疗效。 (四)复发，转移灶的放射治疗 乳腺癌术后复发是一个不良征兆，但并非毫无希望。 适当的局部治疗可以提高生存质量，延长生存期，照射方面，大野照射比小野照射疗效好，应当尽量采用大野照射，对于复发病例，应当使用放射，化疗综合治疗，尤其对于发展迅速的复发病例，乳癌发生远处转移时首先考虑化疗，适当地配合放射可缓解症状，减轻病人痛苦，如骨转移病人经放疗后疼痛可减轻或消失，对于有胸，腰椎转移的病人，放射可以防止或延迟截瘫的发生。 三、激素受体测定与内分泌治疗的关系 激素受体测定与乳腺癌的疗效有明确关系：①雌激素受体阳性者应用内分泌治疗的有效 率为50％～60％，而阴性者有效率低于10％，同时测定孕酮受体可以更正确地估计内分泌治疗效果，两者皆阳性者有效率可达77％以上，受体的含量与疗效的关系是正相关，含量越高，治疗效果亦越好，②受体阴性的细胞常是分化较差的，受体阴性的病人术后易有复发，不论淋巴结有无转移，受体阴性者预后较阳性者差，阳性者如有复发时常倾向于皮肤，软组织或骨转移，而阴性者则倾向于内脏转移，③激素受体的测定目前已用于制订术后辅助治疗的方案，受体阳性者尤其是绝经后的病例可以应用内分泌治疗作为术后的辅助治疗，而绝经前或激素受体阴性者则以辅助性化疗为主。 四、内分泌治疗 内分泌治疗乳癌是非治愈性的，但对于激素依赖性乳癌却可收到不同程度的姑息疗效，癌细胞胞浆和胞核内雌激素受体(ER)含量愈多，其激素依赖性也愈强，而且应牢记，闭经前发生的乳癌与闭经后发生的乳癌在治疗上有所不同。 (一)绝经前(或闭经后1年内)患者的治疗 1．去势治疗 包括手术去势和放射去势，前者用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者；后者用于全身情况差，难于耐受手术者，未经选择的病例应用卵巢切除的有效率为30％～40％，而激素受体阳性的病例有效率可达50％～60％，目前预防性去除卵巢主要用于绝经前(尤其45～50岁)淋巴结转移较广泛的高危险复发病例，同时激素受体测定阳性者，对绝经后或年轻病例则不适合作预防性去除卵巢。 2．内分泌药物治疗 (1)丙酸睾丸酮：100mg，肌注，每日1次，连用5次后，减为每周3次，视症状缓解情况及全身反应，可减量使用，持续4个月左右，如用药6周无效，可停用。 (2)氟羟甲睾酮：与丙酸睾丸酮相似，但雄激素作用相对较少，可供口服，剂量10～30mg／日，该药分2mg，5mg和10mg三种剂型。 (3)二甲睾酮：睾丸酮衍生物，作用较丙酸睾丸酮强2．5倍，可供口服，150～300mg／日。 (二)绝经后(闭经1年以上)患者的治疗，可选用下列药物： 1．三苯氧胺(TAM)：是一种抗雌激素药物，它与癌细胞的雌激素受体结合，抑制癌细胞的增殖，常用剂量为10mg，口服，2次／日，再增加剂量不能提高疗效，主要副作用有：①胃肠道反应：食欲不振，恶心，个别有呕吐和腹泻；②生殖系统：闭经，阴道出血，外阴瘙痒；③精神神经症状：头痛，眩晕，抑郁；④皮肤：颜面潮红，皮疹；⑤血象：偶有白细胞和血小板减少，血象低者慎用；⑥个别病人肝功能异常；⑦对胎儿有影响，妊娠，哺乳期忌用，⑧对视网膜有损害，可影响视力。， 2．氨格鲁米特：125mg，口服，4次／日，同时口服氢化考的松25mg，2次／日，或强地松5mg，2次／日，一周后氨格鲁米特增量至250mg，2次／日，氢化考的松25mg，4次／日，或强地松5mg，3次／日。 3．安宫黄体酮200～300mg肌注，2次／日。 4．己烯雌酚1～2mg，口服，3次／日。 5．炔雌醇(乙炔雌二醇)本品为合成雌激素，活力较强0．5～1mg，口服，3次／日。 五、化学药物治疗 (一)辅助化疗的原理 多数乳腺癌为一全身性疾病已被众多的实验研究和临床观察所证实，当乳腺癌发展到大于lcm，在临床上可触及肿块时，往往已是全身性疾病，可存在远处微小转移灶，只是用目前的检查方法尚不能发现而已，手术治疗的目的在于使原发肿瘤及区域淋巴结得到最大程度的局部控制，减少局部复发，提高生存率，但是肿瘤切除以后，体内仍存在残余的肿瘤细胞，基于乳腺癌在确诊时已是一种全身性疾病的概念，全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率。 (二)术前辅助化疗 1．术前化疗的意义 (1)尽早控制微转移灶。 (2)使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退变或部分被杀灭，以减少术后复发及转移。 (3)进展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手术治疗的实施，术前化疗可使肿瘤缩小，以便手术切除。 (4)可以根据切除肿瘤标本评价术前化疗效果，作为术后或复发时选择化疗方案的参考。 2．术前化疗的方法 (1)术前全身化疗：上海医科大学肿瘤医院自1978年起对96例乳腺癌患者术前口服嘧啶苯芥，每日15mg，服ld停2d，服用总量为45mg后手术，与94例对照组相比，Ⅲ期病人的5年生存率在用药组为56．3％，对照组为39．3％。 (2)术前动脉灌注化疗：有胸内动脉插管及锁骨下动脉插管两种方法。 (三)术后辅助化疗 1．术后辅助化疗的适应症 (1)腋窝淋巴结阳性的绝经前妇女，不论雌激素受体情况如何，均用已规定的联合化疗，应当作为标准的处理方案。 (2)腋窝淋巴结阳性和雌激素受体阳性的绝经后妇女，应当首选抗雌激素治疗。 (3)腋窝淋巴结阳性而雌激素受体阴性的绝经后妇女，可以考虑化疗，但不作为标准方案推荐。 (4)腋窝淋巴结阴性的绝经前妇女，并不普遍推荐辅助治疗，但对某些高危病人应当考虑辅助化疗。 (5)腋窝淋巴结阴性的绝经后妇女，不论其雌激素受体水平如何，无辅助化疗的适应证，但某些高危病人应考虑辅助化疗。 淋巴结阴性乳腺的高危险复发因素有如下几点：①激素受体(ER，PR)阴性，②肿瘤S期细胞百分率高，③异倍体肿瘤，④癌基因CerbB－2有过度表达或扩增者。 2．对辅助化疗的现代观点 (1)辅助化疗宜术后早期应用，争取在术后2周应用，最迟不能超过术后一个月，如果待病灶明显后再用，将降低疗效。 (2)辅助化疗中联合化疗比单药化疗的疗效好。 (3)辅助化疗需要达到一定的剂量，达到原计划剂量的85％时效果较好。 (4)治疗期不宜过长，对乳腺癌术后主张连续6疗程的化疗。 3．推荐的化疗方案 (1)CMF方案：是乳癌化疗的经典方案 环磷酰胺(CTX) 400mg／m2 静注 d1d8 氨甲喋呤(MTX) 200mg／m2 肌注 d1d8 氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 静滴 dl-5 每三周重复一次 (2)CAF方案 环磷酰胺(CTX) 400mg／m2 静注 d1d8 阿霉素(ADM) 300m8／m2 静注 d1 氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 静滴 d1-s 每三周重复一次 甲氨喋呤 每周0．7mg／kg，静脉注射连用8周， 5-氟尿嘧啶 每周12mg／kg，静脉注射，以后隔周1次 长春新硷 每周34mg／kg连用4～5周， 强地松 每天0．75mg／kg，以后l／2量连同10d，5mg／d连用3周 4．乳腺癌的二线化疗方案 (1)CEF方案 环磷酰胺 500g／m2 静脉注射 d1d8 表阿霉素 50mg／m2 静脉注射 d1 5-氟尿嘧啶 500mg／m2 静脉注射 d1-3； (2)DCF方案 米妥蒽醌 10mg／m2 静脉注射 dl 环磷酰胺 500mg／m2 静脉注射 d1 5-氟尿嘧啶 looomg／m2静脉注射 d1 (四)骨转移的化疗 联合化疗对脑，肝，肺等软组织转移比对骨转移效果好，但也有报导用强有力的联合化疗使骨转移癌灶完全消失，光辉霉素(MTH)有抑制溶骨作用，临床上用以治疗骨转移溶骨性破坏所造成的高血钙症，常使用的方案为：AMO方案：阿霉素(ADM)40mg／m2静脉注射，第l，8天；长春新硷1．4mg／m2，静脉注射，第1，8天；光辉霉素(MTH)2mg溶于200m15％葡萄糖液中，2小时滴完，第l，8，15，22天；每28天为一疗程，共三疗程，对病变局限者，可配合放疗。 (五)中枢神经系统转移的化疗 1．若无脑水肿，可先用x线体层扫描定位，给予放射治疗，有脑水肿的患者，应先用利尿剂甘露醇及大剂量皮质激素控制脑水肿。 2.病变广泛或无法定位时，可先用易透过血脑屏障的脂溶性化疗药，如CCNU口服100mg每3-4周1次，MECCNul25mg口服每4～6周1次。 (六)癌性胸腔积液的化疗 尽量抽净胸水，再选用下列化疗药注入胸腔：①消瘤芥40～60mg；②氮芥10mg；⑦噻替派30mg；④丝裂霉素6～8mg；⑤氟脲嘧啶looomg；⑥顺氯铵铂90～120mg，以上化疗药，除顺氯铵铂为每3周注射1次(同时全身水化)外，一般每周胸腔内注射1次。