休克又称晕厥；我首先来讲一下我的观点，有不对的地方请多多指教：
1， 诊断思路：首先从患者的主诉出发为反复心悸7年，加重伴头昏、乏力1天晕厥2次。这时给我们的印象为患者是心源性的或脑血管源性的供血不足所致，再仔细分析患者这次发生晕厥是发生大小便完后发生，结合患者的病史7年前因心悸，明显活动后加重，无明显胸闷、胸痛，到医院就诊考虑“冠心病”可能。20天前因血压明显升高在我科住院，当时心电图检查示频发室早，这时考虑心源性的可能大些，但是也不能完全排除TIA。
2，应完善的检查：对患者要完善心电图，最好是Hottle,超声心动图，电解质排除由低钾镁所致，头部CT排除脑血管意外等相应的一些检查。
3，可能的诊断：一：CHD
二：心律失常：频发室早？
三：高血压病
五：心功能不全？
四：TIA？
新手上路！说说我的看法，不足之处，请各位前辈多多指教！
1、诊断思路：
1）明确晕厥原因：晕厥可能原因有低血容量，心律失常，TIA，脑缺血，血管迷走性等，还有其他颈动脉狭窄之类的。
根据患者病史，首先患者大便颜色偏黑，虽然患者最近有吃猪血史，但是还是不能完全排除上消，所以上消出血致低血容量性晕厥不能排除。第二患者二十多天前查心电图示有频发室早，目前患者仍有心悸不适，因此心律失常致晕厥（阿-斯综合征？）不能排除，第三患者TIA及脑缺血的话患者头颅CT无明显异常，基本排除脑缺血，TIA可能与动脉狭窄有关，建议行颈动脉彩超、经颅多普勒。血管迷走性晕厥多发生于青年女性，暂时排除。
2）应完善检查：1.血、尿、粪常规：如无异常，基本排除上消出血；
2.24小时动态心电图：对心律失常的诊断是必须的；
3.颈动脉彩超、经颅多普勒，排除动脉狭窄方面所致；
可能诊断：1.根据患者病史，我认为最大可能性是心律失常-频发室早。
其次：颈动脉狭窄，椎基底动脉供血不足
再次：上消另外，一般这样高血压心悸的病人，入院治疗的话还是常规查一下心酶谱吧，毕竟他的血压曾达到190/100mmHg，且未曾系统服药控制，还是排除一下心梗比较好！
晕厥的原因：
1、心源性（心律失常）：有老年、男性、血压高等危险因素，有心悸等症状，查体也发现“早搏”。
2、血管迷走性晕厥：高血压和心悸已经7年，既往没有发生晕厥，现发生的2次晕厥均在最近，夜间，分别是小便和大便时，可能存在血压控制不良或者体位性低血压等，或者迷走神经兴奋等。进一步的检查：1、24 小时动态心电图；2、心脏彩超；3、必要时冠脉造影。
1、患者，男，63岁；
2、心悸7年，加重伴头昏、乏力1天 晕厥2次(主诉不规范)
患者7年前无明显诱因出现心悸，明显活动后加重，症状反复。一天前突觉头昏、乏力，并在夜间上厕所时晕厥2次，第一次在排小便时晕厥，约一小时后再次在家人搀扶下解大便，解完后再次晕厥，约两分钟后醒转。(晕厥主要与解便相关)3、既往史：有高血压病史10余年，190/110mmHg；20天前因血压明显升高在我科住院，当时心电图检查示频发室早，头部CT未见明显异常。既往无晕厥史。4、体格检查：P：98次/分 BP：130/90mmHg 神志清楚，心率：98次/分，可闻及早搏;病理反射未引出。诊断：
1、晕厥查因：排尿性晕厥？
2、高血压 3级
3、冠心病？现在主要的症状是晕厥。
主要的任务是查找晕厥的病因；此患者晕厥的特点：
1、老年男性
2、存在高血压，心律失常病史。晕厥发作前，心悸(室性早搏)症状明显加重。
3、晕厥发作与解便相关，解完后晕厥发作。分别是在立位解小便，搀扶解大便的情况下发作。发作时，无抽搐，大小便失禁。数分钟后平卧后，可自行缓解。
4、晕厥发作后，入院测量血压130/90mmHg.较以前基础血压明显降低。
5、脑CT阴性。无神经体征。排尿性晕厥特点：
1、多发生在健康男性，但伴有多种疾病的老年男性亦较常见
2、多发生在排尿(便)时，或排尿(便)后立即
3、诱因：疲劳、进食少，感染等发生机制：
排尿时/后，膀胱突然减压，膀胱机械感受器受牵连，迷走神经兴奋，心率减慢，血压降低；
排便时/ 后，肠壁张力感受器兴奋，同样兴奋迷走神经
甚至吞咽时，咳嗽时，机制类似。
最后均是可能兴奋迷走神经待完善的相关检查：
1、动态心电图
2、直立倾钭试验治疗：
1、控制血压
2、加用Beta受体阻滞剂 。
同意fenggan的意见。
我怀疑是排尿性晕厥。
我见过几个这样的病人，根本找不到其他的晕厥的原因。
1、诊断思路：
首先寻找晕厥原因，1，反射性晕厥；2，心源性晕厥；3，脑源性晕厥等，患者是在小便时发生晕厥，故排尿性晕厥可能，即属1。患者有心悸年病史故心源性晕厥可能大些。患者有高血压病史，收缩压曾达到过190，故TIA的可能。
2、下一步诊断及检查：
首先在一次仔细收集病史，如，头昏时有没有视物旋转，有的话如果闭目可减轻，则脑源性可能大，如果只晕不转，则心源性及反射性可能性比较大。量量双上肢血压，动脉窃血的话，两边会有差距的。
检查：1）血常规，尿常规，大便常规，排除贫血性晕厥，低血糖性晕厥等。2）平板运动（排除惯性病），患者心悸7年，而无活动后胸闷胸痛，基本不先考虑CHD。3）动态心电图（最好是连续做48小时）主要排除快慢综合症。4）床边心电图，患者心率98次，分析属于哪类心动过速，有没有室性早搏，或房颤。5）头颅MRI，排除一下微小病灶如腔隙性脑梗，6）TCD，及颈内动脉和椎动脉B超，看看流速变化，有无狭窄或供血不足，排除TIA可能。7）生化及双肾动脉B超，鉴别原发性和续发性高血压。
可能诊断：1，房颤心率，微栓子或其他原因引起的TIA。
2，快慢综合症。
3，心率失常，频发早搏、或普通的排尿性晕厥。
4，慢性贫血。
分析一下晕厥的可能原因
1.曾看到一例报道嗜铬细胞瘤（膀胱内），排尿时血压升高，晕厥，本患血压虽高，但无其他表现，可化验血尿3 甲氧基肾上腺素筛查。但患者血压高已经多年，既往无类似发作，不太像 。
2. 血管迷走神经性晕厥。倾斜试验可筛查。
情境性晕厥，排尿（排尿后）：尤其两次均发生在排尿时。
3.心律失常（本患有频发室早，须注意快速室性心律失常，行24小时动态性心电图检查）
4. 急性心肌梗死／缺血：查心电图，肌钙蛋白定量
5.急性动脉夹层：患者高血压多年入院时却正常，查心彩超6.肺栓塞／肺高压
7.脑血管病变：头颅CT平扫：20天前因血压明显升高，当时心电图检查示频发室早，头部CT未见明显异常。可复查。
8.代谢紊乱，包括低血糖，缺氧，伴有低碳酸血症的过度换气（目前不支持）
9.直立性低血压
1。老年男性,反复心悸7年，加重伴头昏、乏力1天晕厥2次。以往有高血压史及频发室早史。
2。病人两次晕厥都发生在腹压突然下降时。虽然年龄63岁，但是还是首先考虑血管迷走性晕厥---排尿性晕厥。然后是TIA。
3。但是做一些检查排除一些疾病：要做动态心电图排除阿斯综合征等严重心律失常。病人有高血压10年，高度怀疑有动脉硬化，不排除有血管的狭窄引起TIA的发作，建议行颈动脉彩超、经颅多普勒。查血生化了解电解质的情况。查头颅CT了解有无占位。
就查些主要的吧，现实中不是每个病原人都会同意做全部的检查。
病例特点：
1。老年男性，病程长并有急性发作/加重
2。主要临床表现心悸+晕厥
3。体查示心界不大、心律不齐、心率偏快
4。EKG证实频发室早
频发室早多见于冠心病、心肌病、风心病等器质性心脏病，功能性室早亦不少见，但考虑到患者系老年男性、有长期高血压病史，结合余病史，认为致心悸原因首先考虑冠心病，但不排除其它因素（比如甲低）引起的器质性心脏病。
晕厥可由迷走神经紧张性/血管减压性因素、心源性因素、体位改变、脑血管疾病等因素所致，患者立位（解小便）、蹲位（解大便）均有晕厥发作，而血管减压性因素多见于年轻患者，结合前述患者心血管基础疾病史，考虑心源性因素（心律失常？）所致晕厥可能，不排除TIA（头部CT正常可排除TIA？）。另外，患者新发晕厥仅1天、且2次晕厥均在同一时间段，不排除电解质紊乱、低血糖、药物性低血压（患者有短效降压药尼群地平服用史）等原因所致。
因此，初步诊断：
心悸查因：冠心病可能，病态窦房结综合征？
高血压病3级
存留的疑问：
1。 追问病史：根据现病史的描述，找不到心悸“加重”的证据——头昏乏力、晕厥发作前有无心悸？（如果有并有心悸“加重”的表现，考虑晕厥与心律失常有关）晕厥发作的具体时间？（夜间排便距晚餐时间？不排除低血糖可能）晕厥发作前有无服用尼群地平等其它药物？（降压降糖药物可能导致晕厥发作！）有无糖尿病史？
2。认真体查：P和R的值似乎颠倒了。心界不大（3级高血压病史10余年而无靶器官损害，降压效果理应不错，但20天前为何会因血压过高住院？暂且留下一个疑问）
3。完善辅助检查：血常规、粪常规+OB、电解质、心电图/holter、血糖、T3+T4+TSH。必要时行CAG、心内电生理检查确诊。
一，诊断思路：1，患者反复心悸7年，活动后加重，说明心悸可能与活动时高儿茶酚胺水平或活动时心肌缺血有关。2，此次主要症状是头昏、乏力1天晕厥2次。头昏乏力说明患者可能存在脑和骨骼肌的低灌注或者缺氧（贫血），前者可能与入院期间降压过快过猛有关，特别是运用了钙拮抗剂；后者有待检查证实。晕厥2次均在夜间，与排便有关，与前诉心悸的特点（与活动有关）不符，所以二者相关性较小，但也不能除外心律失常已经质变，所以HOLTER不可少；更可能的是降压药引起的直立性低血压和或排便引起的迷走反射，老年人的压力反射本就不灵敏，如果又用了倍他乐克之类的话更可抑制本就迟钝的压力反射促成晕厥。3，患者没有神经系统定位症状及体征，晕厥不是在起床当时，所以我觉得TIA可能性小。4，患者HR偏快98bpm，有心悸和高血压，记得园子里以前有帖子说膀胱异位的嗜铬细胞瘤可以引起排尿性晕厥，还有帖子说甲状腺髓样癌容易合并嗜铬细胞瘤，如果病人不穷都可以考虑查一下，谁让医疗环境这么恶劣呢，宁可错杀不可漏过，但我认为如果是膀胱异位的嗜铬细胞瘤，没理由白天排尿没事就晚上出事吧，所以可能性最小我排最后。
二，应完善的检查：首先是卧立位即刻和延迟的血压监测；12导ECG；24小时血压和心电监测；血常规，大便隐血（现在特异性高了，可以排除进餐的影响)；颈部动脉（含椎动脉）和心脏超声；胸片。其他的检查等这些资料出来再说吧！
三，诊断就说主要的：晕厥待查，可能原因详见诊断思路。
我考虑：1 .心源性的可能性大，因反复心悸七年，加重伴头昏、乏力1天晕厥2次。有冠心病病史七年，老年人有高血压10年，20天前做ECG示：频发室早。本次体查偶有早搏。故应该考虑心源性的脑供血不足，同时请斑竹注意该病人是否有糖尿病病史，因为糖尿病病人发生心梗时表现为无痛性心梗。
2、TIA，依据：老年，有高血压病史10年，可以出现一过性的颈内动脉的供血不足，短暂性的晕厥，但一般不会留下后遗症。
3、血管迷走神经性的晕厥，两次都与体位相关，做了立位或下蹲的动作，故应排除，但不能解释醒后的头昏、乏力，不能站立等症状。
故我建议该病人应该做如下检查：24小时动态心电图，心脏彩超，经颅多普勒、倾斜实验等，再查一下肝肾功能，为用药作准备。
这个病例比较简单，但非常精妙有趣，到最后水落石出时大家自会明白，楼上战友们分析非常全面，但真的全面考虑到的不多，我也同样差点漏诊了，这里与大家一同分享，但愿更多的战友参与其中，呵呵，对于阳性体征不多的病例是比较棘手，何况是晕厥查因，一般是广撒网了，现在提供入院后急查的部分资料。一、头颅CT：双侧基底节多发腔隙性脑梗二、血象：wbc：13.2X109/L，Hgb110g/L三、电解质正常，肾功能：BUN：30.1mmol/L，CR：126umol/L四、心电图：II、III、aF可见深大Q波，考虑下壁心梗，偶发室早真相似乎大白了，大家再认真想想，并试图解释其合理性。
老年人晕厥应考虑：
1. 药物性
2. 直立性
3. 颈动脉窦过敏
4. 如果存在心血管系统的疾病和症状，还应考虑CAD，AB，SSS以及室性心律失常。就本例患者而言，药物性晕厥与直立性晕厥不能排除，但我更倾向于心血管系统的疾病，比如：冠心病，肥厚型心肌病。
怀疑冠心病的理由如下：
1. 老年
2. 男性
3. 多年高血压病史
4. 反复心悸7年，加重伴头昏、乏力1天晕厥2次
其实，在临床上存在一定的冠心病患者，他们没有明显的心绞痛症状或者胸闷，而是表现为心绞痛的替代症，如：呼吸困难、疲劳、腹痛、出汗，心律失常及晕厥等症状。本患者具有多个冠心病危险因素，心电图曾示频发室早，现存在排便时晕厥，我们知道排便可以引起心肌需氧量的增多，从而引起心肌缺血，发生心绞痛或者急性心梗，可能在本患者胸痛未表现出来的时候便发生了晕厥。
当然，如果怀疑存在冠状动脉硬化，也有可能存在脑动脉硬化而致的脑供血不足。之所以怀疑肥厚型心肌病，是因为该病会在体位改变，如从蹲位起立时以及憋气时发生晕厥。我曾管过一女患者，52岁，高血压多年，觉活动后心慌，我起初怀疑冠心病，但后来B超及心导管证实冠脉没有问题，是肥厚型心肌病。患者心率快，可能是服用CCB药物反射性引起的心率增加，但也不排除患者存在血容量不足（即使BP正常），或者贫血的可能。我的诊断：
1. 晕厥待查：心源性疾病可能性大
2. 高血压病3级，极高危应该做的检查：
1. ECG：了解患者是否存在传导系疾病以及心肌缺血，不过对于心绞痛，ECG的阳性率也只有50%左右。
2. 超声心动图：了解心腔大小，室壁厚度，瓣膜情况，心脏功能。
3. 心脏二位片了解心脏的整体形态。
4. 运动试验需要做，如果必要的话，可以做冠脉造影。
当然三大常规不可少。在我发帖的一瞬间，楼主已经把答案给贴上来了啊
根据楼主补充的信息，再说两句吧！
患者多年高血压，患者20天前出现了血压明显升高的情况，不知当时有没有存在头痛的情况，我们知道，血压的异常波动很容易导致脑血管意外的发生，而脑血管意外的发生也会导致血压的异常升高。推测，可能在20天前已经发生了腔隙性脑梗塞，只是在早期，CT检查的盲区，没有发现。 从楼主给的新信息中，我们了解到患者的各个靶器官：心，肾，脑已经受到一定程度的损害。还需要进行眼底的检查，了解眼的损害情况。患者下壁心梗，应加做右心导联心电图，了解有无右室心梗。因为右室心梗与左室心梗的治疗上存在一定的差异，而且，右室心梗容易累及心传导系统，引起AB、室性心律失常。若如此，那么患者出现的晕厥便可以得到很好的解释了。 右室心梗，可致右心循环功能不良——泵入肺血减少——回到左心的血液也减少——易致晕厥发生。
1. 当患者用力大便时，胸内压增加，体循环回心血量减少，可导致血压降低，甚至黑蒙、晕厥；
2. 当患者便后从蹲位起立时，血液停留于下肢，同样致回心血量减少，也会引起晕厥的发生；
3. 在患者大便时发生了心律失常，如II度AB、短阵室速等，从而引起患者晕厥发生。
老年男性患者，反复心悸7年，加重伴头昏、乏力1天晕厥2次。既往有高血压病史10年。首先考虑高血压引起的靶器官损害，心脏病变引起心悸症状，心脏病变引起心源性脑供血不足，心电图检查，动态心电图检查，心彩超检查明确，高血压引起的脑血管病变可引起头昏、昏厥等，可行头颅ct检查明确，肾脏损害可引起贫血，乏力等症状。一、头颅CT：双侧基底节多发腔隙性脑梗二、血象：wbc：13.2X109/L，Hgb110g/L三、电解质正常，肾功能：BUN：30.1mmol/L，CR：126umol/L四、心电图：II、III、aF可见深大Q波，考虑下壁心梗，偶发室早。血象高考虑心梗而来，尿素氮增高，hgb低考虑存在高血压引起的良性肾小动脉硬化。下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞，可同时伴有心悸头昏乏力等症状。
晕厥查因是一件比较麻烦的事情。针对这一病例
1.这一患者既往动态心电图曾有频发室早，需高度怀疑恶性室性心律失常所致晕厥。室早原因可有多种，该患者II、III、aF可见深大Q波，至少不是近期的心肌梗死，但老年患者，有高血压病史，有心肌梗死的心电图表现，说明冠心病不能除外，部分患者心绞痛发作以心律失常为突出表现，尤其是室性心律失常，甚至可以发生室颤猝死。
2.患者血压水平曾经非常高，CT双侧基底节多发腔隙性脑梗，不能完全除外TIA发作。
3.心脏结构异常所致晕厥，包括瓣膜病、肥厚性梗阻性心肌病等，这类疾病一般都有典型杂音，而本患者没有，暂不考虑，心脏超声可以简单明确。
4.患者应该进一步考虑行CAG，如果多种检查仍不能明确晕厥病因，因患者有室性心律失常线索，可以考虑做电生理检查。
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