医保是怎么报销的?需要什么材料?

如题所述

一、医保是怎么报销的?


首先,我们要知道,医保可以报销哪些费用?


1、医保报销范围


想要医保报销,就得满足两大条件:医保三大目录内、定点医院。只有满足这两个条件,医保才能报销。


(1)医保三大目录


可以看到,医保有药品、诊疗项目、医疗服务设施三大目录,只有符合这三大目录内的费用,才能报销。


但是,也要注意以下几点:


只有甲类药100%报销:乙类药只报一部分,不同乙类药报销比例都不一样,比如报90%,剩下的10%则要自己掏钱。而目录外的药,俗称“丙类药”,需全部自费。


特殊诊疗项目不报:对于体检、牙齿矫正等诊疗费,也不在报销范围内。


只报普通床位费:如果你住在VIP病房或者特需部,这部分的床位费没法报销。


这样大家就应该明白了,并不是所有的医疗费用,医保都能报,只有满足医保目录条件,才可以报销。


(2)定点医院


要想费用能报销,不仅要满足医保目录内,还得在定点医院、定点药店。如果没有在定点医院或者药店看病买药,医保也是不报的。


那么,怎么知道哪些是定点医院和药店呢?


很简单,打开微信,支付-城市服务-医保-医保店子凭证-支持的医院/药店,即可查询。


2、医保报销规则


我们知道了哪些费用可以报销后,也要知道,这些费用是怎么进行报销的,我们报销的医疗费用是怎么算出来的。


医保报销有一个公式,大家可以参考:


报销金额=(医疗总费用-起付线以下-封顶线以上-自费部分)*报销比例(70%-90%)


医疗总费用就是我们一共花费多少钱,起付线就是报销门槛,超过了起付线的部分才能报销;超过封顶线的部分,不能报销,不过一般看病住院,很少会超过这个数值。


从上面我们可以看出,掐头去尾之后,医保目录内的费用,按照相应比例报销。


综合医保的报销范围和比例,我们举个例子来看,医保到底能报销多少费用:


比如,在广州生活的老李,因为心脏病去了一家三甲医院住院治疗,一共花费10万。按照广州的报销标准,三甲医院的起付线是1600元,所以要先扣除1600元;另外,医疗费中还有3万元不在医保目录范围内,这部分也不能报,要扣除。


再按照广州的报销比例,三级医院报销80%,所以,老李用医保一共可以报销54720元。


(10万-16000-3万)*80%=54720元。


不同地区,起付线、报销比例规定都不同,但总的来说,无论在哪,医院等级越高,起付线就越高,报销比例也越低,所以,小病小痛去大医院,反而不划算。


二、医保报销需要什么材料?


现在很多定点医院都可以实现在医院直接结算,无需再带材料去社保局报销,但是对于在外地就医的人来说,有时候需要携带相关资料回医保所在地报销。


倍领哥总结一些常用的医保报销材料:


个人身份证件及社会保障卡原件;


定点医疗机构专科医生开具的诊断证明书;


门诊病历、各项检查检验结果报告单等就医证明原件;


住院、门诊医疗费用清单原件及医生开具的处方原件;


代人办理的还需要提供代办人的身份证原件。


三、医保怎么报销的更多?


要想医保报销的更多,其实也有技巧:


1、选对定点医院


不是说在任何一家医院看病都能报销,一定要去定点医院才可以,因为医保报销需要满足两个条件,一个是三大目录内,一个是定点医院,缺一不可。


如果没有在定点医院就医,医保是一分钱都不报的。


2、小病小痛尽量别去大医院


医院等级越高,报销比例就越低,起付线越高。如果是一些小病小痛,在社区医院就能看好的病,在社区医院就诊就可以了,如果去三级医院,就没有社区医院报销的多。


3、做好异地就医备案


如果在异地就医,一定要先做好异地就医备案,这是件很重要的事情,大家一定要重视。


因为没有备案的报销比例要比提前备好案的报销比低20%左右,而且没有备案就没办法在出院的时候直接刷卡报销,需要将各种单据带回社保局报销,非常麻烦。


4、医保尽量不断缴


职工医保一旦断缴,下个月就不可以再使用了,如果断缴时间过长,还会影响报销额度和享受医保的待遇时间。


居民医保是交一年保一年的,如果你今年忘记缴费了,明年就不能再享受医保待遇了。所以,医保尽量不要断缴。

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