如今,人们已逐渐熟悉看病就医尽量选择《基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)内的药品,这样可以按照医保政策进行医保报销,减轻医药负担。今天,想告诉大家的是,《药品目录》内的药品分为甲类药品、乙类药品,而且两者涉及的报销政策不一样。
一、甲类药品、乙类药品的定义
2020年7月底,国家医疗保障局官网公布了《基本医疗保险用药管理暂行办法》(以下简称《暂行办法》),自2020年9月1日起施行。
《暂行办法》第二十四条规定:国家《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类药品”和“乙类药品”。
“甲类药品”是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。
“乙类药品”是可供临床治疗选择使用,疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。协议期内谈判药品纳入“乙类药品”管理。各省级医疗保障部门按国家规定纳入《药品目录》的民族药、医疗机构制剂纳入“乙类药品”管理。
中药饮片的“甲乙分类”由省级医疗保障行政部门确定。
二、甲类药品、乙类药品的报销原则
《暂行办法》第二十五条规定:参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付;使用“乙类药品”按基本医疗保险规定的支付标准,先由参保人自付一定比例后,再按基本医疗保险规定的分担办法支付。“乙类药品”个人先行自付的比例由省级或统筹地区医疗保障行政部门确定。
以湖南为例。2022年2月10日,湖南省医疗保障局官网公布了《湖南省实施细则》(湘医保发〔2022〕1号),自2022年2月1日起施行。
《暂行办法细则》明确,参保人使用“甲类药品”不先行自付;使用“乙类药品”先由参保人自付一定比例后,再按基本医疗保险规定的分担办法支付。“乙类药品”自付比例由省级医疗保障行政部门确定,全省统一执行。
也就是说,甲类药品可以全额纳入医保政策范围内进行报销,而乙类药品需要参保人先自付一定比例后,再将剩余部分纳入医保政策范围内进行报销。
三、乙类药报销的规则与计算方法
《暂行办法细则》第十七条规定:省级医疗保障行政部门按规定组织医学、药学、医保、价格等方面专家,对乙类药品进行评审,通过专家评审确定自付比例。评审规则为:
(一)西药、中成药、协议期内药品自付比例共分0、5%、20%、30%四个档次,其中基药及限儿童使用药品自付比例设置为0;一般治疗性药品自付比例设置为5%;主要起辅助治疗作用且临床易滥用的药品,设置自付比例为20%;市场竞争不充分、价格较昂贵的药品,设置自付比例为30%。
(二)同一最小分类的药品,疗效、价格、安全性及临床使用无显著差异的,设置相同的自付比例。
(三)传统中药饮片,自付比例设置为0。中药配方颗粒及特殊炮制规范的中药饮片,与同疗效规格的传统中药饮片价格相近的,自付比例设置为0;临床疗效不明显且价格昂贵,原则上不予纳入;其它自付比例设置为20%。
下面,对乙类药品的报销计算方法进行举例说明。
比如,《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》规定他克莫司(钙神经素抑制剂,无限制用药情形)为乙类药品。
还是以湖南为例,湖南省医疗保障局、湖南省人力资源和社会保障厅联合发布的《关于执行的通知》明确,他克莫司(钙神经素抑制剂,无限制用药情形)作为乙类药品的自付比例为5%。
比如某患者在医院住院使用了该药品,医院实行“零差价”,按进价收取药品费545.50元。
出院结算时这样进行报销:将545.50-自付5%即27.275=518.225元纳入报销范围,该患者为居民医保参保人跨省异地就医的情形,报销比例为50%,统筹基金支付518.225×50%=259.11元,即该患者使用这个厂家的他克莫司个人支付286.39元、医保报销259.11元。
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