一些特殊药品根据病情需要可在门诊使用,但常规门诊每年可报销的最高限额较低。近日,自治区医疗保障局出台政策,今年6月1日起,对在门诊使用的部分特殊医保药品实行单列门诊统筹支付,每年报销最高限额为4万或8万元。此举将方便患者门诊用药,目前有33种特殊药品入选。
当前,广西的患者在医保定点医药机构门诊看病,可以按医保普通门诊统筹支付政策和门诊特殊慢性病统筹支付政策进行报销。但是,普通门诊统筹支付每年限定的最高报销额度较低,适合普通疾病保障,以广西职工医保为例,退休人员的报销封顶线是1800元/年,在职人员的报销封顶线是1200元/年。门诊特殊慢性病门诊统筹支付的年度最高报销额度,根据病种的不同从2000到数万元不等,且只有规定的38种疾病可享受门诊特殊慢性病报销政策。
▲政策的出台,将便利患者门诊用药。图为广西一家驻邕三甲医院门诊入口。南国早报客户端 记者 刘冬莲 摄
自治区医保局在原有门诊统筹和门诊特殊慢性病保障制度基础上,建立门诊特殊药品保障制度,是为进一步健全基本医疗保险门诊共济保障机制,推进国家医保谈判药品落地,更好满足参保人员用药需求。
门诊特殊药品保障制度将适于门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高、临床路径明确、临床可替代性不高的药品,纳入基本医疗保险门诊特殊药品保障范围。参保人员在定点医药机构门诊使用符合条件的部分门诊特殊药品,实行单列门诊统筹支付,门诊年度报销最高限额可单独计算。
根据政策,参保人员在定点医疗机构发生的门诊特殊药品费用,由医疗保险统筹基金和参保人员共同负担。其中,职工医保的报销比例为70%~75%;城乡居民医保的报销比例为50%。
广西各级医保部门将对门诊特殊药品实行“五定”管理,即定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、用药人员实名制等。参保人员申请使用门诊特殊药品,将由各市负责组织辖区内二级及以上定点医疗机构实施审核评估,医疗保障经办机构按规定审批参保人员特殊药品待遇。
知多点:
一、门诊特殊药品保障制度,具体报销比例如何规定?
1.职工医保待遇:不设起付线,在职人员报销比例为70%、退休人员报销比例为75%,统筹基金支付限额为8万元/年,计入当地职工医保年度最高支付限额,共用封顶线。
2.居民医保待遇:不设起付线,按50%比例报销,统筹基金支付限额为4万元/年,计入当地居民医保年度最高支付限额,共用封顶线。
二、门诊特殊药品保障制度,与门诊特殊慢性病保障制度等政策如何衔接?
1.参保人员使用门诊特殊药品,同时符合门诊特殊慢性病统筹基金支付范围的,分别执行相应门诊特殊慢性病病种统筹基金年度支付限额和门诊特殊药品支付限额,不相互叠加使用,合并计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。
肾透析、各种恶性肿瘤和器官移植术后抗免疫排斥治疗的参保人员,使用相应门诊特殊药品的,按照其病种的报销比例和支付限额相关规定执行。
2.门诊特殊药品参照门诊特殊慢性病方式结算,符合大病保险支付政策、职工大额医疗费用补助、医疗救助政策以及公务员医疗补助政策的,继续按相关规定执行。