第1个回答 2019-04-21
医疗机构(组织机构代码:)
住院病案首页
医疗付费方式□
健康卡号:第次住院病案号:
姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍
(年龄不足1周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省(区、市)市县籍贯省(区、市)市民族
身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省(区、市)市县电话邮编
户口地址省(区、市)市县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□1、急诊 2、门诊 3、其他医疗机构转入
离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称: 3.医嘱转社区卫生服服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有,目的:
颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用(元):总费用_ _(自付金额:)
1.综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费:(2)一般治疗操作费:(3)护理费:
(4)其他费用:
2.诊断类:(5)病理诊断费:(6)实验室诊断费:(7)影像学诊断费:
(8)临床诊断项目费:
3.治疗类:(9)非手术治疗项目费:(临床物理治疗费:)
(10)手术治疗费:(麻醉费:手术费:)
4.康复类:(11)康复费:
5.中医类:(12)中医治疗费
6.西药类:(13)西药费:(抗菌药物费用:)
7.中药类:(14)中成药费:(15)中草药费:
8.血液和血液制品类:(16)血费:(17)白蛋白类制品费:(18)球蛋白类制品费:
(19)凝血因子类制品费:(20)细胞因子类制品费:
9.耗材类:(21)检查用一次性医用材料费:(22)治疗用一次性医用材料费:
(23)手术用一次性医用材料费:
10.其他类:(24)其他费:
主要诊断治疗转归:1.治愈口 2.好转口 3.未愈口
诊断符合情况:1.门诊与出院口 2.入院与出院口 3.术前与术后口
4.临床与病理口
5.放射与病理口(0.未做1.符合2.不符合3.不确定)
抢救情况:抢救次成功次
临床路径管理:1.完成 2.变异口 3.退出 4.未入口
说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9