因意外导致的住院,社保给报销吗

如题所述

一般的意外受伤是在医疗保险报销范围。除了打架斗殴、交通肇事、自杀自残、工(公)伤及有责任方的意外伤害。
医保报销比例范围:门、急诊医疗费用:在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。结算比例:合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%,个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。


因意外住院,如果所产生的医疗费用符合诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救等标准的,社保会报销。当事人可以携带其社保卡在医疗机构或药品经营单位直接结算。
参保人发生的意外伤害医疗费用,可纳入社会医疗保险基金支付范围的有:
(一)参保人在无责任人情况下发生的意外伤害;
(二)经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害;
(三)因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件,经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;
(四)其他经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的。
符合上述规定,但有下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围:
(1)有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;
(2)实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;
(3)除本办法第四条第(三)、(四)项规定的情形外,应当由责任人负担的;
(4)机动车道路交通事故;
(5)应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;
(6)应当由公共卫生负担的;
(7)在境外发生的医疗费用。
综上所述,参保人因意外伤害发生的住院医疗费用,由社会医疗保险基金按照社会医疗保险住院待遇标准支付。少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用,社会医疗保险统筹支付范围内超过100元以上的部分,由基本医疗保险基金按照90%的比例支付,年度最高支付2000元。
【法律依据】:
《中华人民共和国社会保险法》第二十六条
职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
《中华人民共和国社会保险法》第二十八条
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
《中华人民共和国社会保险法》第二十九条
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
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