2010护理病历书写规范

Question

想找一份2010年9月修订的护理病历书写规范电子版的，有谁知道了麻烦告我一声，不胜感激！！

Answer 1

《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政 发〔2010〕11 号)(以下简称两个《通知》)，决定在医疗机构推行 表格式护理文书。现就有关要求通知如下:
一、表格式护理文书类别 根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括: 体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。护 理文书均可以采用表格式。
二、护理文书内容及要求 护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资 料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、 真实、准确、及时、规范。
(一)体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情 况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住 院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体 温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
(二)长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床 号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、 停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写 开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行 长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入 病历。
(三)临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床 号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医师 签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时 间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
(四)手术清点记录。手术清点记录内容包括患者科别、姓名、 性别、年龄、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输 血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士 和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由 手术器械护士和巡回护士签名。
(五)病重(病危)患者护理记录。病重(病危)患者的护理 记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的 患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓 名、年龄、性别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊 断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采 取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应 专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

Answer 2

基本概念
护理文书是护理活动过程中形成 的文字、符号、 的文字、符号、图表等资料的总 称。 是护理人员科学的思维方式和业 务水平的具体体现。 务水平的具体体现。 是病历的重要组成部分。 是病历的重要组成部分。

护理文书有哪些
体温单 医嘱单（临时、长期） 医嘱单（临时、长期） 手术清点记录单 病情护理记录单 基础护理单、出入量记录单) (基础护理单、出入量记录单)

书写的基本要求
护理文书应做到客观、真实、准 确、及时、完整。 护理文书除特殊说明外，应当使 用蓝黑墨水书写。

书写的基本要求
书写过程中出现错字，应用原 色笔在错字字体上划双线或作出修 改并签名，不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。 电子病历打印后发现问题，可在 错字上划双线，作出修改后签名。

书写的基本要求
实习期或试用期（未取得执业证 书前）护理人员书写的护理文书， 必须经过本院注册的护理人员审 阅、修改，双签名。

书写的基本要求
上级护理人员有审查、修改下级 护理人员书写的护理文书的责任。 修改和补充时用红色水笔，修改 人员签名并注明修改日期。 修改须保持原记录清晰、可辨。

书写的基本要求
护理文书书写采用中华人民共和 国法定计量单位及通用外文缩写。 表格内已注明单位的，记录时只 需填数量，不必重复写单位名称。

体温单
体温单一页设计为7天，页码即为住 院周数。 住院天数：住院日期首页第1日及跨 年度第1日需填写年-月-日（如： 2011－02－21）。每页体温单的第1 日及跨月的第1日需填写月-日（如 02-21），其余只填写日期。

Answer 3

卫办医政发〔2010〕125号
卫生部办公厅
关于在医疗机构推行表格式护理文书的
通 知
你可以上网上查文件卫办医政发〔2010〕125号哪上面有要求的，要表格式为主，已废除原地方政府下发的护理文理文件书写规范本回答被提问者采纳