第3个回答 2012-06-26
一、脑卒中的二级预防
脑卒中的复发相当普遍，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段，有研究将卒中早期复发的时限定为初次发病后的90天内，所以在卒中首次发病后有必要尽早开展二级预防工作。
二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。针对发生过一次或多次脑血管意外的患者，通过寻找意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素，在中青年（<50岁）患者中显得尤为重要。
二、脑卒中复发的二级预防措施
（一）首次卒中发病机制的正确评估
了解首次卒中的病因学机制,对于积极有效地进行卒中的二级预防至关重要。首次缺血性卒中的病理生理学机制主要分为4种类型：动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。腔隙性梗死病变常位于大脑半球深部，头颅计算机断层扫描（CT）检查结果可以为阴性或可见直径≤15mm的小梗死灶，磁共振成像（MRI）检查比CT更为清晰敏感。临床表现为单纯运动障碍、单纯感觉障碍、感觉运动型腔隙综合征或共济失调性轻偏瘫。心源性栓塞则由多种心脏源性疾病诱发，包括房颤、冠心病、心肌梗死、扩张型心肌病、感染性心内膜炎、二尖瓣脱垂、病态窦房结综合征、心房粘液瘤等。非心源性梗死主要原因往往是大动脉粥样硬化伴发相应部位动脉狭窄。腔隙性梗死的患者常伴发糖尿病。如果明确首次卒中类型为腔隙性梗死，可通过对危险因素的正确干预而减少卒中再发的风险。如果已明确首次卒中为房颤诱发心源性栓塞，则适宜应用小剂量阿司匹林（抗血小板）加华法令（抗凝）干预。如果是其他亚型的缺血性卒中伴发房颤者，使用抗凝干预效果并不理想，而患者却必须承担不必要的风险。对于伴有冠心病、高脂血症的患者还需加用他汀类药物调节血脂水平。近期的研究结果表明，他汀类药物还有稳定血管内膜粥样斑块以防脱落的作用。首次发生脑出血的病因学机制分为高血压性出血和非高血压性出血。对于那些反复发生于脑实质的出血，需要高度怀疑存在隐性血管瘤或血管淀粉样变，这种情况依靠单纯的降压治疗往往无效，必须在降压的基础上结合其他干预措施去除病灶。蛛网膜下腔出血多由颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂引起。故在对患者实施干预措施前需要明确初次卒中发作的类型及相关的危险因素。
尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。
（二）卒中后的血压管理
患者血压水平高于160/100mmHg可使卒中再发的风险明显增加。所有患者均应在改变生活方式的基础上，合理选用降压药物治疗。除非存在高血压脑病以及壁间动脉瘤等特殊情况，否则血压水平不宜降得过低过快，并以控制舒张压为主。系统研究表明，舒张压保持在80mmHg以上时，每降低5mmHg，卒中再发风险降低15%。
（三）抗血小板聚集
缺血性卒中初次发作后早期应用阿司匹林能够显著降低卒中再发的风险。
（1）单独应用阿司匹林的剂量为50～150mg/d，一次服用。
（2）也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2次/d。
（3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。
（四）抗凝治疗
使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只有在诊断为房颤（特别是非瓣膜病变性房颤）诱发心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝剂。过大强度的抗凝治疗并不安全，目前监测INR的推荐指标为2.0～3.0。
（五）其他心脏病的干预
对于既往有心肌梗死或卒中时发生的心肌梗死，应该维持心输出量，给予β-受体阻滞剂、ACEI制剂以及适量的抗凝剂或抗血小板药物进行治疗，可改善这种危险。感染性心内膜炎可以产生感染性或非感染性栓子，故应用抗生素进行治疗，而不需要使用抗凝剂。
（六）颈动脉狭窄的干预
（七）高半胱氨酸血症的干预
（八）干预短暂性脑缺血发作（TIA）
TIA的患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且很可能在初次卒中后两周内发生。因此，寻找并治疗TIA的原因，预防第二次更严重的卒中，在中青年卒中患者显得十分重要。应积极去除包括高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血症以及动脉狭窄在内的多项危险因素。一旦患者出现TIA时，应给予积极的抗血小板治疗。
（九）卒中后血脂与血糖的管理
血清胆固醇水平高于240mg/dl，卒中复发的危险性增加。因此在首次卒中发生后需积极监控血脂水平，并进行饮食控制和药物治疗等干预措施，使患者的血脂水平稳定在理想的范围内。药物首选他汀类以减少冠心病发生危险而间接降低心脏源性栓塞的再发风险。
关于血糖水平的监测与调控，研究认为血糖水平大于140mg/dl的患者，卒中再发的风险升高。
（1）定期监测血糖、血脂，采用饮食控制及增加体育锻炼，必要时药物治疗。
（2）血脂和血糖的药物干预方案可参考“中国糖尿病防治指南”。
（十）健康宣教及行为危险因素的干预
至于头晕只是一个表象，经以上处理可以消失。