医疗保险基金作为整个医疗保险制度的物质基础和财力支撑,如同一位财政大臣,为我国医疗卫生事业的发展提供了强有力的后盾支持。医疗保险基金是否能够得到合理的监管和运营,关系到每一位参保人员的切身利益能否得到保障,甚至与整个社会的长治久安也息息相关。在医保基金的使用过程中,采取合理的措施对其进行监管,巩固作为参保人员合法利益的“守护者”和更先进医疗服务的“提供者”的地位,是医保管理工作在当前新形势下的首要目标。
一、当前医保基金监管存在的问题
(一)医疗机构及其执业医师执行医保管理规定不到位
一是定点医疗机构对病人过度使用医疗服务。针对医保病人检查不合理,包括无指征检查、重复检查等;用药不合理,超量开药、滥用药;住院不合理,降低住院收治标准。
二是对医保病人收费不合理。医院存在超标准收费、分解收费、无标准收费等现象;将不在医保范围内的检查项目、材料费打包收费,纳入医保结算;不及时调整药价,借此多收费。
(二)定点零售药店管理不到位
一是参保人员和少数不法分子的医保违规违法行为时有发生
不法分子与参保人员、执业医师串通,套取医保基金,骗保,极大地危害了医保基金安全。部分参保人为了贪图小利,出借、冒用医保卡等就医凭证,甚至为不法分子违法贩卖医保药品提供便利,造成医保基金流失。
二是违反药品销售规定,超量开药,存在无处方开药、药品管理不规范。
二、强化医保基金监管,控制基金流失,确保基金安全的对策
(一)加快立法进程,形成以立法为主体的一系列医保监管制度
一是针对医疗保险基金出现的问题,我们要研究制定加强社会保险基金管理监督的规范政府文件,严格执行基金管理政策法规、建立健全社会保障监督委员会的工作制度。
二是出台完善医疗服务行为的规范性文件。针对限量配药、分解出院、自费医疗费用过高等损害参保人员利益的行为,要指定相应规定,保障参保人员的就医权利。
三是针对医疗机构及其执业医师执行医保管理规定不规范的行为,制定长效机制,完善定点医疗机构分级管理制度,建立对定点医疗机构的激励约束机制;研究职业医师、参保个人的信用管理制度,增加违法成本,尤其是将执业医师的医保违规行为与其职业资格挂钩,促进医疗服务行为的规范管理。
(二)提升监管人员素质,提高监管能力
转变医保基金监管方式,改变靠人工现场排查的传统做法,由扩大范围到质量提升,当务之急是将从业不规范、专业化培训管理不足的基金监管人员队伍通过持续、系统、规范的专项培训,建设“质量医保”,打造专业化监管队伍,将专业化培训和交流作为专业化建设的抓手,采取专题研讨、案例分析等多种形式加强实用技能培训,提升解决实际问题的能力。
(三)加强多方合作,进行全方位监管管理
一是进一步完善第三方评估审核机制。实现医疗保险管理工作与医疗临床工作的有机结合,积极建立医疗保障评审专家数据库,为各定点医疗机构医保基金的现场评审及审核案例提供公正、公开、合理的判定和技术支撑,提高医保工作的透明度及公平性,从而逐步规范医疗机构服务行为。做好医保基金运行中执法监督和稽核工作重大问题的协调、解决、督促和检查等事项,建立由多个相关单位组成的联席会议制度,明确联席会议的主要职责及联席会议成员单位职责,实现医疗保障基金运行全过程、全方位监督。
二是利用社会力量进行监督。设置举报电话,实行信息披露制度,加强舆论宣传,形成全社会共同关心和维护医保基金安全的社会氛围,依靠社会力量参与监督,同时设立举报奖励机制,促进社会监督的积极性。
(四)利用网络监控,不断提升医保基金监管效能
利用现代化信息技术手段,提高医疗服务监管的工作质量和水平,促进事后监管向事前、事中监管转变,加大对医疗违规,尤其是欺诈骗保行为的惩罚力度和威慑力,为医疗机构的科学考核测评奠定基础。在实际操作过程中,网络监管要与实地监管相结合,提供监管重点和方向,对查出的疑点问题精确定位;网络监管要与医师管理相结合,通过网络监控系统,将医师的医疗服务行为纳入监管范围,如有违规,将能进行统计和跟踪;网络监管要与医疗服务考核相结合,设定网络监控目标时与考核要求相结合,使监控更具针对性。
三、今后的工作思路
(一)完善协议管理
协议管理是基金监管的第一道防线,也是当前最重要的抓手。需细化协议内容,针对不同定点医药机构制订个性化的定点服务协议,明确违约行为及处理办法。严格费用审核,规范初审、复审两级审核机制,采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式,全方位开展对定点医药机构履行协议情况的监督检查。加强经办机构内控体系建设,规范基金财务、会计制度,坚决堵塞风险漏洞。当前,无论协议签订还是协议执行,都有失之于宽,失之于松之虞,应进一步完善协议内容,规范医药服务行为,让协议管理贯穿业务全流程。
(二)加强基金监管基础建设
一是全面开展业务培训。积极参加省局、嘉兴市局基金监管人员的培训。加强基金监管从业人员的知识培训,重点培训基金监管法律法规、查处案件的方法、查处定点零售药店的技巧,规范办案程序,尽快提高执法水平。
二是推进医保行业协会等社会组织建设。摸清定点医药机构、医保医师、药店执业药师底数,引导组建医保医师协会、药店协会、医院协会等组织,聘请医保社会监督员等形式,指导医药机构建立加强医保医师、执业药师内部管理制度,逐步形成行业自我管理、自我约束、自我规范,发挥社会监督的作用。
三是开展基金监管诚信体系建设。探索建立违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度,将严重违规对象纳入“信用浙江”管理系统,建立失信惩戒机制,发挥联合惩戒威慑力,一处违规、处处受限,提高违法成本。
四是加强经办机构内部风险防控。按照“分段把关、分人负责、相互制衡”原则,制定实施我市医保经办内控标准,设置经办流程,完善基金财务、信息内部控制管理,坚决堵塞风险漏洞。经办机构从业务运行、财务管理、信息系统、稽核内控等方面全面梳理医疗保障基金内控风险点,建立风险防控台账,明确业务经办和基金使用的风险点、防控措施、防控责任人。医疗保障行政部门每年要制定检查方案,聘请第三方机构对辖区内经办机构全面开展内控检查和内控风险评估。
五是做好基金运行风险管控。建立我市医保基金运行监测和风险管控体系,确保基金安全,提高基金运行绩效。会同市财政做好医保基金预决算,正确编制基金月报、季报、年报,做到账表、账账相符,提高精准度。
(三)强化正面舆论导向
一是加大宣传力度营造良好舆论氛围。加大医疗保障工作的宣传力度,统筹安排、科学策划医疗保障各类宣传活动,深化信息发布和政策解读工作,推动宣传工作规范化、专业化、制度化,营造全社会重视、关心、支持医疗保障事业发展的良好舆论氛围。
二是开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。4月份确定为我市打击欺诈骗保集中宣传月。要采取多种措施,集中宣传解读医保基金监管法律法规政策规定,强化定点医药机构和参保人员法制意识,自觉维护医保基金安全。
三是曝光欺诈骗保典型案例。要主动通过多种媒介发布打击欺诈骗保成果,曝光已查实的典型欺诈骗保案件,形成震慑作用。要主动邀请新闻媒体、“两委员一代表”等参与突击检查、明查暗访等活动,引导媒体形成良性互动,充分发挥新闻舆论的监督作用。
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