2003级成人医学大专毕业生登记表样本
第一页：(前封面)
河 北 北 方 学 院
成 人 学 历 教 育 毕 业 生 登 记 表
学历规格：-----------------------------
专 业：-----------------------------
姓 名：----------------------------
填表日期：--------年------月-------日
河北北方学院成人教育学院制
第二页：填表说明
一、 表内所列项目要认真填写，本人没有的项目可写“无”。
二、 本表一律用钢笔或毛笔填写，字迹要清楚、端正。
三、 表内的年、月、日一律用公历。
四、 相片一律用近期二寸半身免冠照片。
五、 家庭住址及工作单位要填写详细。
第三页：（表一）
姓
名 现 名 性别 年龄 照片
曾用名 婚否 民族
政治面目 入学时间
身份证号 健康状况
籍 贯
工作单位 电话
家庭住址 邮编
本人简历（从初中入学填写）
年 月至 年 月 何 地 何 单 位 任何职 证明人
第四页：（表二）
何时何地何原
因受过何种奖
励或处分
有何特长和爱
好，有何著作
和发明创造
家庭主要成员
和主要社会关
系，他们的姓
名、年龄，在
何地、何单
位、任何职、
政治面貌，现
在与本人的
关系如何
第五页（表三）
自我鉴定：
本人签名：
年 月 日
第六页（后封面，表四）
班主任意见：
签 字：
年 月 日
学校意见：
盖 章
年 月 日
参考资料：http://www.sdsifang.com/dfcollege/Download/ZMM-200641182645.doc