目前我国的社会医疗保险中,包含了城镇职工基本医疗保险,城乡居民基本医疗保险两种医疗保险,不管是哪一种医疗保险,参保人在看病就医住院时,报销的范围都是在起付标准以上,最高支付限额以下的范围之内,起付标准以下的费用,按照规定是不能报销的。
医疗保险住院的起付标准,就是我们大家所说的门槛费,之所以要设置这个门槛费,实际上就是一个住院的门槛,其主要的目的就是为了防止小病大医、弄虚作假等骗保行为的发生,最大限度地确保医保基金作为救命钱,能够真正用到有需要的病人身上。
医疗保险是属于多方筹资的模式,也就是国家出一点,单位出一点,个人出一点,将这些资金集中到医保部门管理,作为医疗基金,用来解决参保人看病就医的问题。有病的人住院以后可以报销,没有病的人,缴纳医疗保险以后,除了以防万一以外,也是对国家、对社会做贡献的一种方式,也叫一人有难众人帮的一种模式。当自己有难时,需要看病住院时,也能享受医疗保险的相关待遇,我想这样的解释,大家可能会更好地理解医疗保险的性质。
作为在职职工缴纳的医疗保险,或是灵活就业人员缴纳城镇职工医疗保险的,一般是分为两个账户来管理医疗费用。第一个账户就是我们所说的个人账户,个人账户是按照一定比例返还到社保卡的钱,主要的来源包含了三个部分。一是个人缴费部分要全部返还;二是单位缴费部分要返还一部分;三是个人账户资金产生的资金利息。
个人账户主要解决的是门诊费用的问题,可以到定点药店去买药,也可以到定点医院的门诊去看病,用于支付门诊费用等。随着各地门诊共济保障机制的建立,很多地方个人账户返还的比例,今后就只有个人缴纳的2%,单位缴费部分不再返还,退休人员退休后虽然没有缴费了,但也会按照在职人员的比例每月返还一部分资金到个人账户。
第二个账户就是医疗统筹基金的账户,这个部分的资金来源主要是单位缴费部分和灵活就业人员缴费划入统筹基金账户的部分。医疗统筹基金账户,可以理解为所有参保人共同的账户,里面的钱是单位按照个人的缴费基数缴纳的钱,灵活就业人员缴费按比例划入的钱。这里面的钱但凡是参保人都可以享受。
医疗基金统筹账户的钱,虽然是大家的钱,但需要满足一定的条件才能享受,比如住院或是特殊门诊的费用等,门诊共济保障机制建立后的门诊费用等。但是不管是住院费用也好,特殊门诊的费用也好,还是普通门诊的费用,要享受这部分的费用,必须要达到一定的门槛,这个门槛除了要符合住院的条件,特殊门诊办理的条件,普通门诊看病的条件以外,都要缴纳一定的门槛费。
门槛费是按照医院的等级来确定的,社区医院、乡镇医院的门槛费是最低的,三甲医院的门槛费最高,门槛费按照医院的等级来设置,体现的是就医导向问题,鼓励小病小医,大病分级诊疗,逐级转诊。按照各地的规定,每一次住院都要支付门槛费,特殊门诊疾病和普通门诊每年支付一次门槛费。
对于一年多次住院的,虽然每次住院都要支付门槛费,但是各地都有一定的减免政策。比如按照成都市城镇职工基本医疗保险办法的规定,起付标准一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元,社区卫生服务中心和乡镇卫生院为160元,市外转诊起付标准为2000元。这是一年之中第一次住院的门槛费。
但是参保人在一个自然年度内多次住院的,逐次降低100元,但最低不低于160元。比如以成都市的三甲医院为例,第一次住院的门槛费为800元,第二次住院降低100元为700元,第三住院再降低100元为600元,以后还有第六次第七次住院的,门槛费最低不能低于160元。
但参保人属于精神病、艾滋病或是年满100周岁及以上的老人,因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用,不收取门槛费。当然这只是成都的规定,参保人在不同的统筹区,其规定是不同的。
综上所述,参保人在一年中到医院多次住院,除第一次住院的门槛费是按照规定全额收取以外,第二次及以后住院的门槛费,是按照逐次递减的方式减免,但每次住院都会收取一定的门槛费,只是比第一次有所降低。