各科病历书写范文

Question

如题所述

Answer 1

一、填空题：
1、  医师书写病历及签署有关医学证明文件，务必______   ，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、  各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历：__________________ 。
②、抢救记录：抢救结束后______ 小时内。
③、首次病程记录：_____   小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： _____  小时内完成。
⑤、上级医师首次xxx记录：  _____ 小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：______   内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后 _____  小时内归入病历。
⑧、病案首页： _____  小时内完成。
3、  手术记录应当由______ 书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有______ 签名。
4、  既往史资料：包括一般健康状况、疾病史、______   、预防接种史、____________ 、输血史、食物或____________ 等。
5、  诊断应尽可能包括病因诊断、____________ 、____________  、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
6、病历书写的基本原则：______ ，______ ，______ ，______  ，______ ，______ 。
7、新规范细化了入院记录中的______ ，______ ，______  ，______ 的具体书写资料。
二、简答题：
1、出院记录资料主要包括哪些？
答：入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
2、疾病诊断的书写顺序？
①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性状况在后。
②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
③、本科疾病在前，他科疾病在后。
④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
3、有创诊疗操作记录的主要资料？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
4、首次病程记录与以往有何不一样之处？
①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的资料。
②、增加了“拟诊讨论”名词。
③、诊断明确者能够不写鉴别诊断。