工伤劳动仲裁申请书范本
申请人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址 ，身份证号码，电话号码。
被申请人： 单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址，电话号码。
请求事项： 请求被申请人支付医疗费XX元,住院伙食补助费XX元,护理费XX元 请求被申请人支付停工留薪期间工资XX元 请求被申请人支付一次性伤残补助金 XX元;一次性工伤医疗补助金XX元;一次性伤残就业补助金XX元;
事实和理由：(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据) 申请人自年月日起在被申请人XX公司处工作，并签订劳动合同。年月日在工作过程中发生``````工伤事故(简要介绍),自X月X日至X月X日在医院住院治疗X天,共花费医疗费xx元。经XX人力资源和社会保障局认定为工伤。经XX劳动鉴定委员会鉴定为X级伤残,停工留薪期间为X月,为维护申请人合法权益，特诉诸贵委，望裁如所请。
此致
XXXX仲裁委员会
申请人：(签名或盖章) XXXX年XX月XX日
附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份
2、《证据清单》一份
法律依据:
《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十八条申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。 仲裁申请书应当载明下列事项： （一）劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务； （二）仲裁请求和所根据的事实、理由； （三）证据和证据来源、证人姓名和住所。 书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议仲裁委员会记入笔录，并告知对方当事人。
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