中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：性别，年龄，民族，出生地，婚况，未婚职业，单位，邮政编码，常住地址，入院时间，入院时症见，患儿精神疲倦，发热，咳嗽，耳痛，无耳鸣，纳呆，小便调。望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。 中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：
性别：
男年龄：
5岁民族：
出生地：
婚况：
未婚职业：
单位：
邮政编码：
常住地址：
入院时间：
2002年4月13日10时病史采集时间：
2002年4月13日10时病史陈述者：
患儿母亲可靠程度：
基本可靠发病节气：
清明后主诉：
反复发热、咳嗽5天现病史：
缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：
患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：
既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：
母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：
自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：
父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：
望神：
神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：
正常面容，色泽偏白。
《病历书写基本规范》
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
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