我是天津的。我想问一下。我之前看门诊。个人账户里现在已经花了1000多块钱了。我自己没掏现金。全部

Question

我是天津的。我想问一下。我之前看门诊。个人账户里现在已经花了1000多块钱了。我自己没掏现金。全部都是花的个人账户里的钱。是不是也算是过门槛费了。还是说。我必须要掏自己的现金够800才算过门槛。如果我现在已经过门槛了。是不是就符合报销的标准了。 我再看病是按照比例扣我个人账户里的钱。还是说先全部都扣在我个人账户里。之后报完销再退还到个人账户上

Answer 1

各地的报销方法、规定不同。但大的原则是一样的。一般地区，像你说的在门诊上费用是不算在过门槛的数额的。我们这里现在在门诊的费用， 一点也不报销。过门槛是指住院治疗费用。 最低的报销门槛，各地不一样，大城市高，农村低。
在职职工门槛以上报50%-60%，门槛是1800元。退休的合适点，门槛是1300元，以上的报85%-90%（加上补充医疗了）
社保医疗报销分三部分
一：门诊 (门诊费—800元门槛费)*50%
举例：如果某人去医院看门诊花费1000元，最后通过社保报销的标准是（1000-800）*50%=100元。（直到800元门槛费自己消费到该额度）
二：住院 (住院费—800或1300或1700的门槛费)*(85%【在职的】或 90%【退休的】)
举例：住院门槛费分为医院等级：一级、二级和三级不等，我们都知道三级医院相当于三甲医院，医疗水平等各个方面都是最好的，所以一旦涉及到住院肯定首选三甲医院：
如果某人因阑尾炎住院做手术花费15000元，最后理论通过社保报销的标准是（15000-1700）*85%=11305元。（注：该报销费用完全是理论，实际情况是不可能报销这么多的，原因就是自费药的比例没有抛除）
三、大额医疗保险:
(1)3万元以上至10万元(含)的医疗费用，大额医疗保险费支付94%，个人自付6%;
(2)10万元以上至20万元(含)的医疗费用，大额医疗保险费支付96%，个人自付4%;
(3)20万元至30万的医疗费用，大额医疗保险费支付98%，个人自付2%
举例：如果某人因患肝癌需要手术费用20万，理论报销额度是（20万-1700）*98%=19.4万（注：该报销费用完全是理论，实际情况是不可能报销这么多的，原因就是自费药的比例没有抛除）
注：社保的85%,是指在社保规定的目录内的药物等治疗,事实上,大部分的药品一旦降价纳入社保,该药产量急剧减少.而在临床上,自费药及器材非常高,在一线城市的肿瘤的专科医院中,主流的治疗自费药的比重甚至可以达到90%这就是常说的社保是,广覆盖,低保障
越是涉及到住院和大额医疗，其自费药比例就越高，而社保中所解释的报销比例，完全是社保范畴内的药品，所以社保能为我们解决的只是最基本的保障需求，更多体现的是小病小灾：商业保险解决的是恶性风险，所谓恶性风险就是一旦发生将势必给我们家庭财务造成巨大损失的，不可抗拒的。所以商保恰恰是对社保最好的补充。