工伤仲裁申请书范文

Question

如题所述

Answer 1

工伤劳动仲裁申请书样本
申请人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址，身份证号码，电话号码。
被申请人：单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址，电话号码。
请求事项：
1. 请求被申请人支付医疗费人民币XX元。
2. 请求被申请人支付住院伙食补助费人民币XX元。
3. 请求被申请人支付护理费人民币XX元。
4. 请求被申请人支付停工留薪期间工资人民币XX元。
5. 请求被申请人支付一次性伤残补助金人民币XX元。
6. 请求被申请人支付一次性工伤医疗补助金人民币XX元。
7. 请求被申请人支付一次性伤残就业补助金人民币XX元。
事实和理由：
申请人自YYYY年MM月DD日起在被申请人XX公司处工作，并签订劳动合同。YYYY年MM月DD日，申请人在工作过程中不幸发生工伤事故（请简要描述事故经过）。自DD月MM日至DD月MM日在医院住院治疗DD天，共花费医疗费人民币XX元。该事故已被XX人力资源和社会保障局认定为工伤。根据XX劳动鉴定委员会出具的鉴定结果，申请人被定为X级伤残。停工留薪期间为DD月。
为维护申请人的合法权益，特此向贵委提起仲裁申请，望贵委依法裁决如所请。
此致
XXXX仲裁委员会
申请人：（签名或盖章）
YYYY年MM月DD日
附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份
2、《证据清单》一份
法律依据：
《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十八条
申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。
仲裁申请书应当载明下列事项：
（一）劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；
（二）仲裁请求和所根据的事实、理由；
（三）证据和证据来源、证人姓名和住所。
书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议仲裁委员会记入笔录，并告知对方当事人。