与肿瘤患者的沟通（二） 坏消息的意义及其对患者和家属产生的影响 随着癌症患者寿命的延长以及新治疗方法出现后死亡率的下降，坏消息的情况变得十分复杂和多样化。那么在肿瘤治疗的过程中会出现哪些坏消息呢？①癌症确诊；②不良预后；③疾病复发；④治疗不成功；⑤不可逆的副作用；⑥终止抗癌治疗；⑦心肺复苏急救；⑧意外猝死或并发症。这些都是可能出现的要告知患者或家属的坏消息。 另外，我们需要弄清楚坏消息在被告知者眼里意味着什么，有些患者从来没有考虑过坏消息会发生在自己身上，通知他们坏消息尤其困难；其他一些人则对将要发生在他们身上的事情有所了解，对坏消息就会有更多的心理准备。换句话说，坏消息意味着要面对它的那个人对未来的生活观念发生改变，产生什么样的情绪反应取决于患者期望从告知消息的人那里听到什么。 对那些确实很难承受坏消息的患者（那些从没有想过收到坏消息的人，被诊断为不良预后的患者，年轻的和本来期待治疗效果很好的患者），我们尤其应该做好准备，给予支持，帮助他们度过危机。患者和家属在听到坏消息时产生的情感反应有可能会引发医生更为强烈的情感反应（谴责自己的无能为力、焦虑等等）。要想帮助患者，医生就要从自己的情感中走出来（将消息和告知消息的人分开来看），提醒自己，我们不会因为患者的疾病而受到谴责，把工作重心转移到给患者提供最好的支持措施上来，这些策略可以帮助我们避免跟患者进行毫无建设性的沟通，比如给患者一些欠成熟的保证、错误的希望或者阻碍患者情感的表露。 告知坏消息的步骤：SPIKES模式 在临床实践过程中，告知患者坏消息已经成为了肿瘤科医生的一项职责。因此，建立一套能真实的、有同情心的、能给予希望的告知坏消息的方法对医生会有很大的帮助（对患者来说更重要）。这里要讲到的SPIKES模式也是由美国德州M.D.安德森医院的WalterBaile博士提出的，将告诉患者及其家属坏消息分为6个步骤（每一步的首字母组合成为SPIKES）。这个模式已经在很多医患沟通培训的实践中得到应用，为临床工作带来的积极意义也越来越多地受到各国医务工作者的关注。 S代表设置（Setting） 这一步跟C-L-A-S-S中C代表的情境的含义相似，这里指设置好本次谈话，具体的技巧有以下这些： ⒈预测患者的反应医生在告知坏消息前要预测患者可能出现的情绪反应，要问下面这些问题：患者是否想 ⒉安排在不会受打扰的时间把自己的手机调成静音。如果病房的电视机开着，请把它关掉。 ⒋准备纸巾如果患者情绪不稳定，请在手头准备一盒纸巾，给含泪的患者递上一块纸巾也是共情的表现。 ⒌坐下来，保持目光接触眼睛是心灵的窗户，目光的水平对视有利于情感交流。 ⒍让患者做好准备在这一步要争取达到以下效果：医生做好了谈话前的准备，用积极的心态推进整个谈话的过程，患者在谈话前得到放松并与医生建立了情感交流。 当然，判断患者是否做好了接受坏消息的准备也很重要。一些患者想等到家人在场再听坏消息，一些情况下（比如患者刚刚结束治疗回来），患者身体状况可能不允许再接受坏消息的打击。在我国，很多情况下都是首先将病情告诉家属，所以要提前（在同患者建立个人关系之前）同患者及家属讨论怎样处理疾病信息，这样可以避免盲目将病情告诉患者后出现的尴尬情景。 P代表对疾病的认知（Perceives） 就像在C-L-A-S-S中提到的，了解患者知道多少关于疾病的知识是很有帮助的，这样可以缓和患者已知的信息与我们准备告知信息之间的差距。比如，你觉得患者的癌症又复发了，就给他做了一个CT扫描，但是患者却以为这只是一次常规检查，那么坏消息对他们造成的打击会很大。因此，如果患者的认知和事实之间存在差异，我们需要在告诉患者坏消息之前重新给他们讲解，让他们了解事实。 I代表邀请（Invitation） 大多数患者想完全了解他们的病情，但是随着时间的推移和病情的发展，患者可能就不想知道那么多了。在西方国家，许多患者在疾病诊断时希望看到他们的透视结果，而在病情严重以后就不这样想了。此外，一些患者（当然这种患者比较少见）可能更倾向于让家人最先知道。接下来重要的就是要明确患者希望如何处理他们的疾病信息，是想多了解一点还是少一 点，是否想让家人共同分担这些信息以及想让其中的哪个人知道等等，从而确定以何种方式告诉患者关于疾病治疗的情况。为了达到这种目的，医生可以约见患者并问一些开放性问题，如你想知道详细的信息，还是，或者你还希望谁知道你的病情。提前问清患者希望如何处理坏消息，这样就不会出现之前提到的那种我们盲目告诉了患者坏消息而家属要求不要告知患者的尴尬情形了。 K代表知识（Knowledge） 如果患者有心理准备，那么坏消息是容易被接受的。这一步也强调患者的认知情况（P），因为要告诉患者哪些知识取决于患者之前已经了解了什么。最好先预测一下患者知道坏消息后的反应，以便让患者做好准备，然后再传达消息。一次告诉患者的信息不要超过一个或两个概念，然后还要评估患者的理解程度。患者抱怨最多的就是医生讲解疾病信息时使用一些让他们无法理解的语言和概念。因此要注意你的解释用语，同时还要牢记你是在跟患者说话而不是给医学院的学生讲课。 E代表共情（Empathizing）和探究（Exploring） 得知坏消息时患者经常表现得很激动。在C-L-A-S-S中的A（情感的表达）与S-P-E-K-E-S中的E意思相同。要认可患者这个时候所有的情感，因为这些情感可能妨碍患者的理解力，这一点很重要。有时坏消息的传达者也会感到悲伤和无助，自己也会产生共情反应，例如会对患者说让我来告诉你这些消息，对我来说真的很难。具体的共情方法前面已经提到，此处恕不赘述。 S代表总结（Summary） 在和患者会谈结束时，要对谈话内容进行必要的总结，帮助患者更好地理解和掌握医生要传达的信息。研究表明，让患者在现场录音或者让另外一个在场的人做些记录能够提高患者的理解能力。可以把好的治疗方法推荐给患者，不要使用命令的口吻，说我建议我们应该这样做比说我们得这么做要好得多，因为前者在做出治疗决定时考虑到患者的意愿并且能同患者一起承担起治疗的责任。 绝大多数患者都会听从医生的建议。尽管患者可能很难抉择，医生得告诉患者治疗方案的各种不同选择（比如乳腺癌的手术方式，是实施乳房切除术还是局部病灶切除术），这也是医学伦理和法律的要求。医生要清楚患者对某种治疗方法的担忧是什么，才能判断出完成治疗所面临的障碍。最后告诉患者可以在什么时间来找你，你对患者进行随访的频率以及怎样能联系上你。这就完成了最后的总结。 告知患者坏消息是一个十分复杂的交谈过程，在临床实践中最好能分解成一系列的步骤，每一步都有医生要完成的很重要的任务，最有挑战性的工作就是面对患者的情感。以上提到的这个6步方案（SPIKES）要求我们必须感性地、富有同情心地向患者传达消息，同时还要指导患者如何通过建立医患之间密切的关系来发掘进一步的治疗潜力，这也是在患者面临疾病危机时给予支持的一种方法。 在我国，对医学生、医务工作者的医患沟通技能培训仍然处于起步阶段，或者说没有得到足够的重视；同时培训也缺乏相应的理论和具体形式的指导。鉴于此，北京大学肿瘤医院康复科唐丽丽主任与德国弗莱堡大学心身医学科合作从2009年开始对肿瘤临床的医务工作者进行医患沟通技巧的培训，尤其如何告知癌症患者及家属坏消息。培训是在Baile教授SPIKES理论基础上采取工作坊的模式进行。工作坊是目前较为流行的、灵活的教学方式，与常规的填鸭式授课教学形成了对比；不仅能使学员掌握理论知识，最重要的是能将理论知识在现场模拟练习中应用，及时发现存在的问题并在现场讨论中给予纠正。这种教学模式一方面可以避免常规模式下学员出现的听觉和视觉疲劳，另一方面还可以开拓学员的思维，提供展示自己能力的平台。目前已成功举办了三届工作坊培训，学员也来自全国多家肿瘤医院，将这种培训的理念不断的传播下去。我们也期待更多的人能够走进我们的行列，关注医患沟通，进一步提高人文关怀的素养！
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