法律分析：(一)在三级医院发生的医疗费用：
1、起付标准至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；
2、超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；
3、超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。
(二)在二级医院发生的医疗费用：
1、起付标准至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%；
2、超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%；
3、超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。
(三)在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：
1、起付标准至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；
2、超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%；
3、超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。
(四)退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。
法律依据：《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》
第二十七条 依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员，享受基本医疗保险待遇。
第二十八条 个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费;个人帐户不足支付的，由本人自负。
第二十九 严重疾病住院治疗的医疗费，按下列办法支付：
（一）起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的9%—11%。
（二）最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的3—5倍。
（三）起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例，给予适当照顾。
严重疾病的范围，起付标准、最高支付限额的具体标准，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例，由省人民政府确定。
第三十条 起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。